農(nóng)村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷
1. 你的性別
男
女
2. 你的年齡是?
6-8歲
9-11歲
12-15歲
16歲以上
3. 你和誰(shuí)一起生活?
父母
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
獨(dú)自一人
4. 你平時(shí)放學(xué)后常跟誰(shuí)一起活動(dòng)?
家人
同學(xué)/朋友
鄰居孩子
獨(dú)自活動(dòng)
5. 在學(xué)校里你經(jīng)常感到孤獨(dú)嗎?
總是
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
6. 你覺(jué)得班上同學(xué)愿意和你做朋友嗎?
大家都喜歡我
有一些朋友
很少人理我
獨(dú)自活動(dòng)
7. 當(dāng)你生氣或難過(guò)時(shí),通常會(huì)
找大人幫忙
自己忍著
破壞東西
跟小團(tuán)體一起發(fā)泄
8. 父母外出打工后出現(xiàn)過(guò)哪些變化?
睡不著覺(jué)
學(xué)習(xí)成績(jī)下降
不愛(ài)說(shuō)話
經(jīng)常生病
9. 如果遇到困難或煩惱,你通常會(huì)先向誰(shuí)求助?
父母
老師
朋友/同學(xué)
不告訴任何人
10. 你經(jīng)常感到孤獨(dú)嗎?
每天
每周3~5次
每月幾次
很少
從不
11. 你是否支持父母外出務(wù)工
支持
不支持
12. 與父母的聯(lián)系是否頻繁
每天
一周2-3次
一個(gè)月5-6次
一個(gè)月1次
從不
13. 與父母的聯(lián)系方式
打電話
打視頻電話
短信文字
語(yǔ)音聊天
關(guān)閉
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