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匯文社區(qū)留守兒童生活現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷
1.您的孩子是否是留守兒童？
是
否
2. 您的孩子年齡是?
6歲以下
6-12歲
13歲以上
3. 孩子目前的監(jiān)護(hù)類型是?
父母監(jiān)護(hù)
隔代監(jiān)護(hù)（祖父母/外祖父母）
親戚監(jiān)護(hù)
其他
4. 孩子與父母聯(lián)系的頻率是?
每天聯(lián)系
每周1-2次
每月1-2次
很少聯(lián)系
5. 孩子在學(xué)習(xí)方面遇到的主要困難是?（可多選）
無(wú)人輔導(dǎo)作業(yè)
學(xué)習(xí)動(dòng)力不足
學(xué)校教學(xué)質(zhì)量不高
其他
6. 孩子目前的學(xué)業(yè)輔導(dǎo)主要依靠?
學(xué)校老師
祖父母/親戚
社區(qū)或志愿者輔導(dǎo)
無(wú)人輔導(dǎo)
7. 孩子是否表現(xiàn)出以下情緒或行為?（可多選）
焦慮、易怒
孤獨(dú)、不愛(ài)說(shuō)話
自卑、缺乏自信
無(wú)明顯問(wèn)題
8. 當(dāng)孩子遇到煩惱時(shí)，通常會(huì)如何應(yīng)對(duì)?
主動(dòng)向家人或朋友傾訴
自己默默承受
通過(guò)寫日記、畫畫等方式表達(dá)
其他
9. 您認(rèn)為孩子最需要的社區(qū)服務(wù)是?（可多選）
學(xué)業(yè)輔導(dǎo)（如作業(yè)幫輔、課外學(xué)習(xí)支持）
心理健康輔導(dǎo)（如心理咨詢、情緒疏導(dǎo)）
文體活動(dòng)（如興趣班、運(yùn)動(dòng)、手工等）
親子溝通支持（如父母聯(lián)系輔導(dǎo)、親情活動(dòng)）
10. 您對(duì)現(xiàn)有的社區(qū)關(guān)愛(ài)服務(wù)是否滿意?
非常滿意
比較滿意
一般
不滿意
11. 您認(rèn)為社區(qū)關(guān)愛(ài)服務(wù)目前存在哪些不足?（可多選）
活動(dòng)形式單一，缺乏吸引力
服務(wù)時(shí)間不穩(wěn)定
工作人員專業(yè)性不足
缺乏固定活動(dòng)場(chǎng)所
其他
12. 您對(duì)改善留守兒童關(guān)愛(ài)服務(wù)還有哪些建議?
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