老年人心理健康與認知狀況調(diào)查問卷
1. 您的性別是?
A 男
B 女
2. 您的年齡屬于以下哪個范圍?
A 60-65歲
B 66-70歲
C 71-75歲
D 76歲及以上
3. 您目前的居住情況是?
A 獨居
B 與配偶同住
C 與子女同住
D 養(yǎng)老機構(gòu)
4. 您的最高教育程度是?
A 小學及以下
B 初中
C 高中/中專
D 大專及以上
5. 您是否患有慢性疾?。浚ㄈ绺哐獕?、糖尿病等)
A 是
B 否
6. 過去兩周內(nèi),您是否經(jīng)常感到情緒低落或沮喪?
A 幾乎每天
B 一周多次
C 偶爾
D 從未
7. 您對日?;顒拥呐d趣是否明顯減少?
A 完全沒興趣
B 興趣減少但仍有參與
C 無明顯變化
8. 過去一個月內(nèi),您是否經(jīng)常感到緊張或不安?
A 總是
B 經(jīng)常
C 有時
D 從未
9. 您是否容易因小事而煩惱或急躁?
A 非常容易
B 比較容易
C 不太容易
D 完全不會
10. 您認為自己在記住新信息(如人名、日期)時的困難程度如何?
A 非常困難
B 比較困難
C 稍有困難
D 無困難
11. 進行簡單計算(如買菜找零)時,您感到困難嗎?
A 經(jīng)常困難
B 有時困難
C 很少困難
D 無困難
12. 您是否出現(xiàn)過忘記當前日期或所在位置的情況?
A 頻繁發(fā)生
B 偶爾發(fā)生
C 極少發(fā)生
D 從未發(fā)生
13. 您認為哪些因素對您的心理健康影響較大?
A 經(jīng)濟狀況
B 家庭關(guān)系
C 社交活動頻率
D 身體健康狀態(tài)
E 其他(請?zhí)顚懀?/label>
14. 請按對您生活滿意度的影響程度從高到低排序以下因素:
A 經(jīng)濟保障
B 家庭支持
C 社會交往
D 健康狀況
E 休閑娛樂
15. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎?
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