南圩社區(qū)老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

為探究南圩社區(qū)老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求，推動(dòng)健康養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建，現(xiàn)通過問卷的形式開展有關(guān)健康養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查。請您根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行填寫。本次調(diào)查采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅統(tǒng)計(jì)分析之用，我們將依據(jù)相關(guān)法律對問卷結(jié)果進(jìn)行保密。感謝您的合作參與。

第一部分 基本情況
1. 1.您的性別是?
2. 2.您的年齡是?
3. 3.您的婚姻狀況?
4. 4.您的主要經(jīng)濟(jì)來源是?
5. 5.您的月收入水平是?
6. 6.您覺得自己的健康狀況是?
7. 7.您是否患有疾病?
8. 8.您患有以下哪種疾病?
9. 其他_____
10. 9.您的子女是否常年在外地?
11. 10.您與子女的關(guān)系如何?
12. 11.您是否感到孤獨(dú)、無助?
13. 12.您與他人是否相處融洽?
14. 13.您是否需要心理或精神方面的服務(wù)?
15. 14.您是否使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)?
16. 15.您最常使用的養(yǎng)老服務(wù)是什么?
17. 16.您覺得目前養(yǎng)老服務(wù)存在哪些問題?
第五部分 健康養(yǎng)老服務(wù)需求
18. 17.您認(rèn)為健康教育需求的措施應(yīng)有
19. 18.您認(rèn)為預(yù)防保健需求的措施應(yīng)有
20. 19.您認(rèn)為健康醫(yī)療需求的措施應(yīng)有
21. 20.您認(rèn)為康復(fù)護(hù)理需求的措施應(yīng)有
22. 21.您認(rèn)為精神文化需求的措施應(yīng)有
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