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老年人助餐需求服務(wù)\n調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的老年朋友：
您好！為了更加了解我們社區(qū)老人對(duì)居家服務(wù)的期望與需求，以便我們?yōu)槟峁└N心、更契合實(shí)際的服務(wù)，我們特開(kāi)展此次調(diào)查。請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)情況填寫，再次感謝您的支持與配合
！
一、基本信息
1.姓名?
2.聯(lián)系方式
3.性別
男
女
4.年齡?
A.50-60歲
B.61-70歲
C.71-80歲
D.81歲及以上
5.族別?
A.漢族
B.少數(shù)名族
6.居住情況
A.獨(dú)自一人居住
B.與子女一同居住
C.與老伴一同居住
D.與親戚朋友一同居住
7.自理能力怎么樣?
A.良好
B.一般
C.較差
8.現(xiàn)在就餐方式
A.居家做飯
B.外賣餐食
C.社區(qū)就餐點(diǎn)
二、日間照料服務(wù)
1.了解日間照料服務(wù)嗎?單選
A.不了解
B.了解一些
C.十分了解
2.愿意在就餐點(diǎn)吃飯嗎?
A.愿意
B.隨意
C.不愿意
3.堂食還是打包帶走
A.堂食
B.打包帶回家
4.希望就餐時(shí)間段?
A.早餐
B.午餐
C.晚餐
5.早餐的價(jià)格
A.3元
B.5元
C.6元
6.午餐的價(jià)格
A.8元
B.10元
C.15元
7.晚餐的價(jià)格
A.5元
B.7元
C.8元
三、居家服務(wù)
1.是否需要上門助浴服務(wù)?
A. 需要
B. 不需要
2.上門助浴的頻率有何期望?（可多選）
A. 每周一次
B. 每半月一次
C. 每月一次
D. 根據(jù)實(shí)際需求臨時(shí)安排
3.是否需要上門助潔
A.需要
B.不需要
4.上門助潔人員重點(diǎn)打掃哪些區(qū)域?（可多選）
A. 客廳
B. 臥室
C. 廚房
D. 衛(wèi)生間
E. 陽(yáng)臺(tái)
F. 其他（請(qǐng)注明）
5.是否需要社區(qū)提供定期的上門巡診服務(wù)?
需要
不太需要，只有身體不適時(shí)才需要
不需要
6.是否需要心理咨詢服務(wù)?
A. 需要，我有心理壓力或情緒問(wèn)題需要傾訴
B. 不確定，但可以了解一下
C. 不需要
7.其他居家服務(wù)（可多選）
A.幫取快遞
B.幫忙購(gòu)物、買菜
C.上門做飯
D.其他（請(qǐng)注明）
四、居家餐食服務(wù)
1.居家訂餐形式
A.每周預(yù)訂
B.半月預(yù)訂
C.每月預(yù)定
2.是否需要他人輔助上門就餐
A.是
B.否
C.視食物情況而定
五、日間照料中心活動(dòng)開(kāi)展
1.喜歡哪種類型的活動(dòng)?
A.外出旅游
B.休息娛樂(lè):如棋牌、麻將等
C.體態(tài)鍛煉:如太極、跑步、瑜伽、打球等
D.文藝活動(dòng):如唱歌、跳舞、繪畫等
E.手工制作:插畫設(shè)計(jì)、剪紙等
F:在老年人活動(dòng)中心，公園等公共場(chǎng)所進(jìn)行鍛煉
其他（請(qǐng)注明）
2.希望開(kāi)展哪些健康活動(dòng)。
A.社區(qū)健康講座
B.社區(qū)常規(guī)體檢（測(cè)血壓、量體重等）
C.社區(qū)義診活動(dòng)
D.理療康復(fù)
E.理發(fā)服務(wù)
3.您希望社區(qū)日間照料中心是白天開(kāi)放還是半日開(kāi)放。
A.全天開(kāi)放
B.半日開(kāi)放（上午）
C.半日開(kāi)放（下午）
4.是否還有其他什么意見(jiàn)或者建議
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