《2025咨詢預(yù)約登記表》

說明：


1.本表最好由來訪者(即需要心理咨詢的人)本人填寫。如果來訪者本人填寫有困難，可由他人代為填寫，但所填內(nèi)容須經(jīng)過來訪者本人的認可。


2.填寫本表大約需要15分鐘，有些內(nèi)容需要打字輸入。如果您更習(xí)慣使用電腦打字，可以將本表鏈接發(fā)到電腦在電腦瀏覽器上填寫。


3.您填寫的問卷內(nèi)容將會被嚴格保密。


我們的最終目標是一致的: 讓您的生活質(zhì)量得到提升。找我做心理咨詢只是通向這一目標的萬千道路之一，無論您是否選擇這條路，我都衷心地祝福您。

您是為本人預(yù)約心理咨詢，還是代替他人預(yù)約?
一、個人情況
您的稱呼：
您的性別：
您的出生日期：
您目前的上學(xué)或工作狀態(tài)是？
您的情感婚姻狀況是？
您是否有孩子？（不含正在孕期尚未出生的孩子）
二、與心理咨詢相關(guān)的情況
您是如何了解到我的？
是什么讓您想要進行心理咨詢? 或者，是什么讓您感到困擾？(如果您的困擾不止一個，請分別說明，并根據(jù)您想處理的優(yōu)先程度來排序)

上述困擾持續(xù)多長時間了？
您是如何理解上述困擾的？（比如，您認為是什么原因造成了這樣的情況）
您已經(jīng)嘗試過哪些方法來處理上述困擾? 這些方法效果如何?
整體上來看，上述困擾，對您的影響程度有多大?？（0-10打分:0分表示毫無影響，10分表示生活受到嚴重影）
您希望通過心理咨詢，達成怎樣的目標？
您是否曾經(jīng)嘗試過自殺？
目前，您在多大程度上有自殺的意念或沖動?
在預(yù)約本次咨詢之前，您是否曾經(jīng)接受過心理咨詢？
您是否曾到醫(yī)院的心理科/精神科/精神衛(wèi)生專科醫(yī)院評估或就診?
您是否有心理疾病史？
您是否正在服用藥物？
除了上述提到的情緒、心理、精神、軀體、受傷等問題外，您是否還有其他長期存在的健康問題? 如果有，請說明
三、咨詢服務(wù)偏好
您希望咨詢的方式是？
您希望咨詢的時間是？
您認為還有其他信息我知道的話會有幫助嗎? 如果有，請寫下來。
《心理咨詢預(yù)約登記表》至此填寫結(jié)束，感謝您的信任。

期待與您的交流。

祝好!

更多問卷 復(fù)制此問卷