老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
尊敬的社區(qū)居民：
您好！為提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，我們開展本次匿名調(diào)查。問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，承諾保密，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫。感謝您的支持！
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
60~69
70~79
80以上
3. 您的居住情況：
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
其他（請(qǐng)注明）
4. 主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）
退休金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
儲(chǔ)蓄/投資
其他
5. 您的健康狀況自評(píng)：
很好
較好
一般
較差
很差
6. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?？
是（請(qǐng)注明病種：）
否
7. 日常生活自理能力（如吃飯、穿衣、如廁等）：
完全自理
部分需協(xié)助
完全依賴他人
8. 您最需要的居家養(yǎng)老服務(wù)類型（可多選）：
生活照料（送餐、保潔等）
醫(yī)療護(hù)理（上門診療、康復(fù)訓(xùn)練）
緊急救助（一鍵呼叫系統(tǒng)）
精神慰藉（陪聊、心理咨詢）
文娛活動(dòng)（老年大學(xué)、興趣班）
智能設(shè)備支持（健康監(jiān)測(cè)手環(huán)等）
其他（請(qǐng)注明：）
9. 您是否愿意接受社區(qū)的日間照料服務(wù)（日托）？
愿意
不愿意
10. 您能接受長(zhǎng)期日間托管服務(wù)按月收費(fèi)的范圍：
600-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000-2500元/月
其他（請(qǐng)注明）__________
11. 您希望服務(wù)提供方式為：
社區(qū)工作人員上門
志愿者服務(wù)
市場(chǎng)化付費(fèi)服務(wù)
線上平臺(tái)預(yù)約
其他
12. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：經(jīng)濟(jì)能力影響我選擇付費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)(1=完全不同意，5=完全同意）
1
1
2
3
4
5
5
13. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：子女的關(guān)心程度影響我是否尋求外部幫助(1=完全不同意，5=完全同意）
1
1
2
3
4
5
5
14. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：對(duì)智能設(shè)備的使用障礙限制服務(wù)獲取(1=完全不同意，5=完全同意）
1
1
2
3
4
5
5
15. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：社區(qū)服務(wù)宣傳不足導(dǎo)致需求未被滿足(1=完全不同意，5=完全同意）
1
1
2
3
4
5
5
16. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：更傾向傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老而非社會(huì)化服務(wù)(1=完全不同意，5=完全同意）
1
1
2
3
4
5
5
17. 其他建議：
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