心理咨詢預(yù)約登記表

您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請(qǐng)如實(shí)填寫以下信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。我們會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。
1. 來訪者的姓名：
2. 您的性別：
3. 請(qǐng)輸入您的出生日期：
4. 請(qǐng)輸入您的身份證號(hào)碼：
5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
6. 居住城市
7.

 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人姓名（注：依次為家屬/監(jiān)護(hù)人、近親屬、所屬單位、社區(qū)）

8.

監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系：

9.

監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話：

10. 職業(yè)
11. 您的學(xué)歷：
12. 婚姻狀況：
13. 您前來咨詢的主要困擾是：
14. 您期待咨詢達(dá)成什么目標(biāo)：
15.

您近期遭遇了以下哪些事件（可多選，請(qǐng)勾選）：

16. 您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷？
17.

您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診？

18.

您是否曾經(jīng)使用過精神藥物治療？

19.

您目前是否正在使用精神藥物治療？

20.

還有哪些情況是您希望我們了解的？

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