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江陰留守兒童調(diào)查問卷
1. 您的年齡屬于以下哪個(gè)階段？
A 6歲以下
B 6-12歲
C 13-15歲
D 16歲及以上
2. 您目前的監(jiān)護(hù)人類別是？
A 祖父母/外祖父母
B 其他親戚
C 鄰居或朋友
D 獨(dú)自居住
3. 您與父母聯(lián)系的頻率大約是？
A 非常頻繁（每天一次）
2.較頻繁（幾天一次）
3.一般（每周一次）
4.較少（每月一次）
5.極少（半年或更久一次）
4. 您認(rèn)為父母出國務(wù)工對(duì)您的學(xué)習(xí)影響如何？
1.有較大積極影響
2.有一定積極影響
3.無明顯影響
4.有一定負(fù)面影響
5.有極大負(fù)面影響
5. 您遇到困難時(shí)通常會(huì)向誰求助？
A 監(jiān)護(hù)人
B 老師或同學(xué)
C 父母（遠(yuǎn)程）
D 自己解決
6. 您對(duì)目前的生活狀態(tài)是否滿意？
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般
D 不太滿意
E 很不滿意
7. 您認(rèn)為以下哪些是留守兒童面臨的困難？（可多選）
A 情感孤獨(dú)
B 學(xué)習(xí)無人輔導(dǎo)
C 經(jīng)濟(jì)條件不足
D 缺乏安全保護(hù)
E 社交機(jī)會(huì)少
8. 您希望學(xué)?；蛏鐓^(qū)提供哪些支持？（可多選）
A 心理輔導(dǎo)
B 課后托管服務(wù)
C 興趣活動(dòng)班
D 生活補(bǔ)助金
E 親子溝通培訓(xùn)
9. 您參與過哪些類型的課外活動(dòng)？（可多選）
A 體育運(yùn)動(dòng)
B 藝術(shù)類課程
C 學(xué)科補(bǔ)習(xí)
D 志愿服務(wù)
E 未參加過
10. 您認(rèn)為父母最需要為您做的是？（可多選）
A 提供生活費(fèi)
B 定期回家探望
C 關(guān)心學(xué)習(xí)成績(jī)
D 加強(qiáng)情感交流
E 其他
11.您對(duì)目前所受教育滿不滿意
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般
D 不太滿意
E 完全不滿意
12. 請(qǐng)對(duì)以下需求按重要性從高到低排序（1為最重要）
A 家庭經(jīng)濟(jì)條件
B 增加親子相處時(shí)間
C 提升學(xué)習(xí)成績(jī)
D 獲得更多朋友
13. 請(qǐng)對(duì)以下社會(huì)支持措施按期待程度排序（1為最期待）
A 政府生活補(bǔ)貼
B 學(xué)校心理課程
C 社區(qū)關(guān)愛活動(dòng)
D 企業(yè)助學(xué)基金
14.你對(duì)自己的學(xué)習(xí)成績(jī)滿意嗎？
A非常滿意
B比較滿意
C一般
D不太滿意
E非常不滿意
15.你是否對(duì)自己沒有信心，覺得自己什么都做不好？
A完全符合
B比較符合
C不確定
D比較不符合
E完全不符合
16.您覺得老師關(guān)心您嗎？
A老師經(jīng)常關(guān)心我
B老師偶爾關(guān)心我
C不確定老師是否關(guān)心我
D老師很少關(guān)心我
E老師完全不關(guān)心我
17.您最想對(duì)父母說的一句話是什么？
18. 您對(duì)改善江陰留守兒童現(xiàn)狀的其他建議？
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