舒心驛站心理咨詢(xún)預(yù)約登記表[2025]

填寫(xiě)前請(qǐng)認(rèn)真閱讀一下以下文字:
尊敬的來(lái)訪者:
      您好!感謝您對(duì)我們的信任!
     1、心理咨詢(xún)遵守保密和尊重的職業(yè)守則,來(lái)訪者不必顧慮隱私泄露,應(yīng)真誠(chéng)客觀、盡可能詳細(xì)地反映自己的真實(shí)情況,使咨詢(xún)師能準(zhǔn)確掌握信息,作出正確的診斷并進(jìn)行針對(duì)性的咨詢(xún)治療。
     2、心理咨詢(xún)療效的取得以及療程的長(zhǎng)短取決于來(lái)訪者和心理咨詢(xún)師雙方的共同努力。心理咨詢(xún)不僅需要咨詢(xún)師的啟發(fā)疏導(dǎo)幫助,還需要來(lái)訪者積極主動(dòng)配合,充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性,將咨詢(xún)治療方案付諸實(shí)踐,采取建設(shè)性的行動(dòng)來(lái)處理自己面臨的心理困擾。
     3、心理問(wèn)題的產(chǎn)生都是受到了長(zhǎng)期心理社會(huì)因素的影響,而且心理社會(huì)因素又是極為復(fù)雜的,因而大多數(shù)心理問(wèn)題的解決也需要一個(gè)過(guò)程。從心理咨詢(xún)的效果考慮,我們建議您進(jìn)行系統(tǒng)的心理咨詢(xún)與治療。
     4、心理問(wèn)題的形成與家庭教養(yǎng)方式、親子關(guān)系、幼年經(jīng)歷、工作環(huán)境、婚姻家庭問(wèn)題、生活中的重大事件、已往健康狀況等有密切關(guān)系,所以在向咨詢(xún)師敘述個(gè)人主要問(wèn)題時(shí),這些問(wèn)題也會(huì)涉及到,請(qǐng)來(lái)訪者給予理解和配合。
     5、對(duì)于有關(guān)“性”的問(wèn)題,找異性心理咨詢(xún)師咨詢(xún)也是可以的,但不必過(guò)分緊張和羞怯。在心理咨詢(xún)師眼里,來(lái)訪者的性別不影響咨詢(xún)師為其提供的專(zhuān)業(yè)幫助。
     6、由于心理咨詢(xún)是一個(gè)以來(lái)訪者為中心的自我發(fā)現(xiàn)、自我更新的過(guò)程,需要來(lái)訪者自己具有比較強(qiáng)的求助愿望,并愿意為此做出持續(xù)的努力。因此,對(duì)于被動(dòng)咨詢(xún)和不愿接受咨詢(xún)的來(lái)訪者,請(qǐng)家長(zhǎng)或朋友在其知曉來(lái)訪意圖、征得來(lái)訪者同意的前提下,陪伴來(lái)訪者前來(lái)咨詢(xún)。請(qǐng)勿使用欺騙、隱瞞等方式迫使其前來(lái)咨詢(xún)。
     如果您確實(shí)感覺(jué)到了心理的困擾,并已經(jīng)影響到您的工作、生活和健康,我們真誠(chéng)地希望你放下種種顧慮,勇敢地邁出心理咨詢(xún)的第一步。你的改變就從這里起步,你在這里將開(kāi)始一個(gè)嶄新的人生。
1. 您是否已經(jīng)仔細(xì)閱讀《知情同意書(shū)》?
2. 來(lái)訪者是否未成年人?
3. 基本信息
姓名
年齡
性別
身份證號(hào)碼
就讀學(xué)校
居住地址
戶(hù)籍所在地
聯(lián)系方式
緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式
家長(zhǎng)姓名
家長(zhǎng)教育程度
家長(zhǎng)婚姻狀況
咨詢(xún)問(wèn)題是否向其他部門(mén)求助過(guò)?
向其他部門(mén)求助的處理情況
4. 基本信息
姓名
年齡
性別
身份證號(hào)碼
工作單位
居住地址
戶(hù)籍所在地
聯(lián)系方式
緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式
教育程度
婚姻狀況
咨詢(xún)問(wèn)題是否向其他部門(mén)求助過(guò)?
向其他部門(mén)求助的處理情況
5. 家庭成員:姓名:_______________   

                   關(guān)系:_______________

                   性別:_______________

                   年齡:_______________

                   職業(yè):_______________
6. 家庭成員:姓名:_______________   
                   關(guān)系:_______________
                   性別:_______________
                   年齡:_______________
                   職業(yè):_______________
7. 家庭成員:姓名:_______________   
                   關(guān)系:_______________
                   性別:_______________
                   年齡:_______________
                   職業(yè):_______________
8. 家庭成員:姓名:_______________   
                   關(guān)系:_______________
                   性別:_______________
                   年齡:_______________
                   職業(yè):_______________
9. 心理困擾(請(qǐng)大致概述您的心理困擾)
10. 影響(對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)、身體和情緒狀態(tài)的影響)
11. 咨詢(xún)期待(期待咨詢(xún)?cè)谀男┓矫鎺偷阶约海?/legend>
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