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貴陽市社區(qū)老年人心理健康服務(wù)利用及影響因素調(diào)查問卷
尊敬的受訪者:
您好！我們正在開展貴陽市社區(qū)老年心理健康服務(wù)需求情況的研究，本問卷旨在了解您的需求、服務(wù)使用體驗(yàn)及影響因素。您的回答將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。衷心感謝您的支持！
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60-65歲
B. 66-70歲
C. 71-75歲
D. 76-80歲
E. 80歲以上
3. 您的文化程度:
A. 未接受教育
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中/中專
E. 大專及以上
4. 您的婚姻狀況:
A. 已婚
B. 離異
C. 喪偶
D. 未婚
5. 您現(xiàn)在或退休以前從事最久的職業(yè)
A. 公職人員
B. 企業(yè)從業(yè)者
C. 農(nóng)民
D. 學(xué)生
E. 無業(yè)
F. 自由職業(yè)者
6 您的居住方式:
A. 獨(dú)居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住
D. 多代同堂
F. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
7. 您認(rèn)為健康應(yīng)該包括哪些方面?
A. 身體無疾病
B. 心理健康
C. 社會適應(yīng)良好
D. 道德健康
8. 您是否認(rèn)為心理疾?。ㄈ缫钟舭Y）需要專業(yè)干預(yù)?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 需要
E. 非常需要
9. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源:
A. 退休金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 政府補(bǔ)助
D. 儲蓄/投資
E. 自己勞動所得
10. 您估計(jì)您的家庭每月可支配收入約為:
A. 2000元以下
B. 2000-4000元
C. 4000-6000元
D. 6000元以上
11. 您享有的醫(yī)療保障類型?
A. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
B. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
C. 商業(yè)保險
D. 無醫(yī)保
12. 您是否享有養(yǎng)老保險?
A. 是
B.否
13. 您的子女?dāng)?shù)量?
A. 0個
B. 1個
C. 2個
D. 3個及以上
14. 遇到心理困擾時，您通常會向誰求助?
A. 家人
B. 朋友
C. 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員
D. 專業(yè)心理咨詢師
E. 無人傾訴
15. 子女/親屬/朋友與您的聯(lián)系頻率:
A. 每天
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 半年1次
E. 幾乎不聯(lián)系
16 您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很便利:
A.完全不贊同
B. 不太贊同
C. 一般
D. 比較贊同
E. 完全贊同
17 您覺得所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以提供心理健康服務(wù):
A. 完全不贊同
B. 不太贊同
C. 一般
D. 比較贊同
E. 完全贊同
18. 您覺得社區(qū)提供的心理健康服務(wù)價格合理:
A. 完全不贊同
B. 不太贊同
C. 一般
D. 比較贊同
E. 完全贊同
19. 您是否患有經(jīng)診斷的慢性病?（例如糖尿病、高血壓、冠心病等）
A. 無
B. 1 ~ 2種
C. 3種以上
20. 過去3個月，您自感是否出現(xiàn)過以下心理問題?【可多選】
A. 持續(xù)情緒低落
B. 睡眠障礙
C. 記憶力減退
D. 社交回避
E. 焦慮
F. 無明顯問題
H. 其他
21. 您是否被診斷患有心理疾病?
A. 是
B. 否
C. 未進(jìn)行診斷
22. 您認(rèn)為目前自己的整體健康狀況如何:
A. 非常不健康
B. 不健康
C. 一般
D. 健康
E. 非常健康
23. 過去1年您使用社區(qū)心理服務(wù)次數(shù):
A. 0次（此部分結(jié)束）
B. 1-3次
C. 3次以上次
24. 您接受過以下哪些社區(qū)心理健康服務(wù)內(nèi)容?【可多選】
A. .心理健康講座
B. 心理咨詢和疏導(dǎo)服務(wù)
C. 心理健康促進(jìn)活動（如定期舉辦老年活動）
D. 心理健康監(jiān)測（如記憶評估與篩查、情緒評估與篩查等）
E. 其他
25. 您利用過以下哪些社區(qū)中醫(yī)藥心理健康服務(wù)內(nèi)容?【可多選】
A. 中醫(yī)藥適宜技術(shù)
B. 中醫(yī)功法指導(dǎo)
C. 中醫(yī)情志療法
D. 中藥、中成藥
E. 其他
26. 您認(rèn)為社區(qū)開展心理健康服務(wù)對改善心理健康有幫助嗎?
A. 完全沒有幫助
B. 沒有幫助
C. 一般
D. 有幫助
E. 非常有幫助
27. 您在進(jìn)行心理健康服務(wù)過程中，中斷服務(wù)的主要原因?（可多選）
A. 未中斷
B. 效果不佳
C. 治療療程較久
D. 隱私擔(dān)憂
E. 費(fèi)用過高
F. 其他
28 使用社區(qū)心理健康服務(wù)后，您的心理狀態(tài)是否改善?
A. 明顯惡化
B. 輕微惡化
C. 無變化
D. 輕微改善
E. 顯著改善
29. 您所在的社區(qū)提供的心理健康服務(wù)項(xiàng)目能否滿足實(shí)際需求?
A. 完全不能滿足
B. 不滿足
C.一般
D. 滿足
E. 完全滿足
30. 您對社區(qū)心理健康服務(wù)效果的滿意度:
A. 非常不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 非常滿意
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