美麗鄉(xiāng)村建設(shè)調(diào)查問卷
一、基本情況
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 18―25歲
B. 26―35歲
C. 36―45歲
D. 46―55歲
E. 56―65歲
F. 65歲以上
3. 您的文化程度:
A. 大學(xué)本科或以上
B. 中專
C. 高中
D. 初中
E. 小學(xué)或以下
4. 您的家庭人口結(jié)構(gòu)（人口數(shù)、在外務(wù)工人數(shù)、60歲以上老人數(shù)、14歲兒童人數(shù)）:
二、經(jīng)濟(jì)建設(shè)
5. 您家庭收入的主要來源?（可多選）
A. 農(nóng)產(chǎn)品收入
B. 養(yǎng)殖業(yè)
C. 家庭副業(yè)
D. 外出打工
E. 本地鄉(xiāng)村企業(yè)收入
F. 自己的企業(yè)
H. 其他（請注明:）
6. 您的家庭目前人均年收入?
A. 10000元以下
B. 10000―30000元
C. 30000―50000元
D. 50000元以上
7. 您家種植的主要經(jīng)濟(jì)作物?
A. 玉米
B. 大棚蔬菜
C. 水果
D. 水稻
E. 其他（）
8. 8. 您家平均每人擁有土地面積:______畝；每畝地產(chǎn)量:______斤;每畝地收入:______元。
三、住房與環(huán)境建設(shè)
9.您擁有住房:______套;建筑結(jié)構(gòu)為?
A. 土坯房
B. 磚瓦樓房
C. 磚混樓房
D. 其他
10. 您對目前的住房是否滿意?
A. 很滿意
B. 一般
C. 不滿意,若不滿意，需改進(jìn):
D. 其他
11. 院落布置形式:
A. 前院
B. 后院
C. 前后院
D. 內(nèi)院
E. 一側(cè)院落
F. 其他（請繪制簡圖）
12. 您希望庭院的主要用途?
A. 種菜
B. 種花草
C. 養(yǎng)殖
D. 晾曬經(jīng)濟(jì)作物
13. 生活垃圾處理方式:
A. 建垃圾收集站集中處理
B. 定期流動轉(zhuǎn)運
C. 其他
14. 對農(nóng)村最不滿意的方面?（可多選）
A. 飲水質(zhì)量差
B. 衛(wèi)生條件差
C. 缺乏休閑場所
D. 收入來源少
E. 其他
15. 當(dāng)前最影響生活的環(huán)境問題?
A. 水污染
B. 大氣污染
C. 生活垃圾污染
D. 噪聲污染
E. 畜禽糞便
F. 秸稈焚燒
G. 化肥/農(nóng)藥殘留
H. 其他
16. 環(huán)境整治的優(yōu)先事項?
A. 拆除危房
B. 道路硬化
C. 增設(shè)路燈
D. 增設(shè)垃圾桶
E. 建設(shè)排水系統(tǒng)
F. 污水集中處理
G. 改善飲用水
H. 綠化環(huán)境
四、道路交通
17. 日常出行交通工具?
A. 步行
B. 自行車
C. 電動車
D. 摩托車
E. 私家車
18. 村內(nèi)主要道路是否便利?
A.是
B. 否
19. 住處到田地的距離:
1公里以內(nèi)
1-3公里
3-5公里
5公里以上
20.孩子上學(xué)交通方式?
家長接送
校車
其他
五、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
21. 飲用水來源?
自來水
地下水
桶裝水
其他
22.生活污水排放去向
直接排入溝渠
排入未處理管網(wǎng)
處理后排放
其他
六、公共服務(wù)設(shè)施
23. 村內(nèi)是否有公共休閑場所
有
無
24.住宅與道路間空隙如何處理
綠化
修排水管線
其他
25. 村內(nèi)是否有學(xué)校
有
無
26.村內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施
衛(wèi)生室
衛(wèi)生所
其他
27.是否希望有網(wǎng)上購物代售點
希望
無所謂
不希望
28.是否希望有快遞接收站
希望
無所謂
不希望
29. 需要增加哪些公共設(shè)施
衛(wèi)生所
學(xué)校
文化室
運動場地
菜市場
公廁
養(yǎng)老院
垃圾站
七、產(chǎn)業(yè)建設(shè)
30. 是否飼養(yǎng)家禽、牲畜
是
否
31.若不種地是否考慮其他工作
建筑
農(nóng)業(yè)相關(guān)企業(yè)工作
務(wù)工
經(jīng)商
其他
八、村民規(guī)劃意見
32. 是否同意遷村并點
同意
不同意
33.外出人員是否可能返鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)
是
否
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