老年人心理健康問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷
為了解沿溪村居民心理心理健康狀況,針對(duì)實(shí)際情況安排后續(xù)心理健康相關(guān)活動(dòng),請(qǐng)您配合填寫以下問(wèn)卷。
1. 您是沿溪村居民嗎?
是
不是
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡段:
50及50以下
51~60
60~70
70以上
4. 如果社區(qū)提供心理健康服務(wù),您更愿意接受哪種形式?(可多選)
面對(duì)面心理咨詢
電話或線上咨詢
心理健康講座
互助小組活動(dòng)
暫時(shí)不需要
5. 您最希望得到哪方面的心理支持?(可多選)
更多家人陪伴
社交活動(dòng)機(jī)會(huì)
健康管理指導(dǎo)
情緒調(diào)節(jié)方法
其他(請(qǐng)注明)
6. 您最近一周的情緒狀態(tài)如何?
大部分時(shí)間開(kāi)心
時(shí)好時(shí)壞
經(jīng)常感到低落或焦慮
說(shuō)不清楚
7. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?
從不
偶爾
經(jīng)常
幾乎每天
8. 您是否容易因?yàn)樾∈赂械綗┰昊蛏鷼猓?/legend>
很少
有時(shí)
經(jīng)常
幾乎每天
9. 您平均每周與家人、朋友或鄰居交流(見(jiàn)面、電話、微信等)的頻率是?
幾乎每天
3-5次
1-2次
幾乎沒(méi)有
10. 當(dāng)您遇到煩惱時(shí),通常會(huì)怎么做?(可多選)
和家人或朋友傾訴
自己默默承受
參加活動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力
找專業(yè)人士(如醫(yī)生、心理咨詢師)
11. 您是否愿意參加社區(qū)或老年活動(dòng)中心的集體活動(dòng)?
非常愿意
看情況
不太愿意
完全不感興趣
12. 您對(duì)目前的生活狀態(tài)滿意嗎?
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
13. 您是否覺(jué)得現(xiàn)在的生活有目標(biāo)和意義?
非常有
有一些
不太有
完全沒(méi)有
14. 您是否擔(dān)心自己成為子女或他人的負(fù)擔(dān)?
從不擔(dān)心
偶爾擔(dān)心
經(jīng)常擔(dān)心
非常擔(dān)心
15. 您的身體健康狀況對(duì)心情的影響大嗎?
幾乎沒(méi)有影響
有一點(diǎn)影響
影響較大
影響非常大
16. 您的睡眠質(zhì)量如何?
很好,很少失眠
一般,偶爾睡不好
較差,經(jīng)常失眠
非常差,幾乎每天睡不好
17. 您是否覺(jué)得自己的記憶力比前幾年明顯下降?
是,下降很多
有一點(diǎn)下降
基本沒(méi)變化
沒(méi)注意
18. 您是否經(jīng)常忘記重要的事情(如吃藥、約會(huì)等)?
從不
偶爾
經(jīng)常
幾乎每天
19. 您目前的居住狀況是?
與子女同住
與子孫(外孫)同住
與配偶同住
喪偶
20. 您的身體健康狀況是?
健康
有慢性病,不需要長(zhǎng)期服藥
有慢性病,需要長(zhǎng)期服藥
有重大疾病
關(guān)閉
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