心理咨詢預(yù)約登記問卷\n（保密）
1.姓名
2. 性別
男
女
3.出生年月
4.是否接受過心理咨詢
是
否
5.年齡
6.婚姻狀況
未婚
已婚
離異
再婚
未婚但同居
喪偶
其它
7.文化程度
8.職業(yè)
9.居住城市
10.聯(lián)系電話
11. 11.緊急聯(lián)系人:____ 緊急聯(lián)系人電話:____
12.您近期遭遇了哪些事件（可多選）:
親友喪亡
失戀
離婚
學(xué)業(yè)受挫
職業(yè)受挫
（本人或戀人/配偶）意外懷孕或流產(chǎn)
激烈的人際沖突
人身遭受侵犯
較大財(cái)務(wù)損失
遭遇車禍或其他意外
嚴(yán)重生理疾病
自殺嘗試
其他重大壓力事件（請描述:）
無
13.咨詢內(nèi)容
婚姻問題
戀愛關(guān)系
兒童青少年心理
個(gè)人成長（職業(yè)規(guī)劃，人際交往等）
心理障礙（心理行為異常）
家庭關(guān)系（婆媳問題、親子關(guān)系、親子教育等）
其他咨詢:
14. 14.前來咨詢的主要困擾:____
15. 15.期待咨詢達(dá)成的目標(biāo):____
16.健康狀況
慢性病史:
服用藥物:
身體健康狀況:
17. 17.有哪些情況是您希望咨詢師了解的:____
18. 18.監(jiān)護(hù)人姓名（僅未成年人填寫）:____;監(jiān)護(hù)人與本人的關(guān)系:____;監(jiān)護(hù)人電話:____
19.希望的咨詢方式:
面詢
網(wǎng)絡(luò)視頻
20.您希望預(yù)約的首次咨詢時(shí)間：
請?zhí)顚懢唧w的日期和時(shí)間，最多可填寫3個(gè)時(shí)間段供選擇
尚在考慮中
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