農(nóng)村家庭情況調(diào)查問卷

1. 您所在村（社區(qū)）
請(qǐng)選擇
2.

 姓名_________、組_________、

 婚姻狀況__________ 、聯(lián)系電話____________

3. 您的年齡段：
請(qǐng)選擇
4. 您的性別：
5. 教育程度:
6. 勞動(dòng)技能:
7. 家庭人口總數(shù):______人、常住______人、外出______人
8. 家庭結(jié)構(gòu)類型:
9. 是否屬于征拆安置對(duì)象:
10. 家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）:
11. 家庭年收入:
12. 家庭主要支出（可多選）:
13. 是否外出務(wù)工:
14. 務(wù)工地點(diǎn):
15. 從事行業(yè):
請(qǐng)選擇
16. 平均月收入: 
17. （未外出務(wù)工者）當(dāng)前主要工作:
18. 對(duì)個(gè)人工作情況的滿意度:
19. 務(wù)工困難（可多選）:
20. 是否有子女:
21. 子女?dāng)?shù)量:______人
22. 子女教育階段:
23. 實(shí)際監(jiān)護(hù)人:
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24. 年教育支出:
25. 當(dāng)前教育存在的困難（可多選）:
26. 60歲以上人數(shù):______人
27. 照料情況:
28. 養(yǎng)老保險(xiǎn)繳納情況:
29. 主要生活來源（可多選）:
30. 周邊養(yǎng)老活動(dòng)場所（可多選）:
31. 對(duì)未來養(yǎng)老服務(wù)或設(shè)施的建議或意見:
32.

家庭健康狀況：慢性病____人、大病____人、殘疾____人、其他____人

33. 是否繳納醫(yī)保?
34. 遇到小?。ㄈ绺忻啊l(fā)燒）時(shí)如何處理?
35. 您家距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生室/衛(wèi)生院）有多遠(yuǎn)?
36. 過去一年家庭醫(yī)療自費(fèi)總支出約為:
37. 醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的壓力:
38. 您覺得醫(yī)療報(bào)銷存在什么問題?（可多選）
39. 您對(duì)醫(yī)療服務(wù)有什么建議或意見：
40. 您覺得基礎(chǔ)設(shè)施存在什么問題?（可多選）
41. 您對(duì)農(nóng)村亂堆亂放有什么看法?
42. 您對(duì)生活垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制是否滿意
43. 您家與他人是否存在矛盾?
44. 您覺得周邊社會(huì)治安存在什么問題?
45. 未來三年計(jì)劃（可多選）:
46. 是否考慮搬往城鎮(zhèn):
47. 搬往城鎮(zhèn)原因：
48. 不搬往城鎮(zhèn)原因：
49. 住房規(guī)劃:
50. 子女培養(yǎng)計(jì)劃:
51. 養(yǎng)老意愿:
52. 養(yǎng)老方式
53. 當(dāng)前最大擔(dān)憂和顧慮:
54. 希望獲得黨工委辦事處和社會(huì)力量的幫助（可多選）:
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