中老年人身心健康狀況調查問卷

一、您的個人信息
2. 2. 您出生于 ________________年
3. 您目前的戶籍是:
4. 您當前的工作狀況是:
5. 您的學歷是:
6. 您的婚姻狀況是:
7. 通常情況下，您多久體檢一次?
8. 近幾年，您的身體狀況如何?
二、關于您身體狀況，請根據(jù)您的實際情況在相應數(shù)字上劃“”。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 不確定
  • 符合
  • 非常符合
1. 我覺得我的身體狀態(tài)很好
2. 我對我的身體狀態(tài)持積極態(tài)度
3.我為我的身體狀態(tài)感到自豪
4.目前的身體情況讓我開心
5.我覺得自己身體的每個方面都很好
6. 我不需要改變我的身體狀態(tài)
三、請根據(jù)您的實際情況在相應數(shù)字上劃“”。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1. 過去一個月，整體來說，您的睡眠質量如何？
2. 整體而言，您感覺自己目前身體狀況如何？
3. 整體而言，您覺得您目前的生活質量如何？
4. 與同齡人相比，您的經濟狀況是？
5. 整體而言，您覺得自己是否精力充沛？
四、以下說法，您的贊同程度如何。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 我認為，年齡只是數(shù)字，并不能說明一個人的狀態(tài)
2. 衰老是不能改變的生理過程，個人無能為力
3. 無論在生命的哪個階段，你都可以自己干預衰老的過程
4.人們可以對自己變老的方式做調整
5. 衰老是不能改變的生理過程，個人無能為力

五、關于以下事項，哪個選項最符合您當前的現(xiàn)狀？

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1. 隨著我年齡的增長生活變得越來越糟
2. 我的年紀越大，我就覺得自己越沒用
3. 隨著年齡增長，事情比我想象的要好
4. 我和去年一樣精力充沛
六、關于以下事項，哪個選項最符合您當前的現(xiàn)狀?
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
1. 我尊重我的身體狀態(tài)
2. 我覺得身體是我自己的一項優(yōu)勢
3. 我對自己的身體持有積極的態(tài)度
4. 我很關注自己身體需求
5. 我欣賞自己身體狀態(tài)的獨特之處
七、以下說法，請根據(jù)您的理解在相應“□”內劃“”
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 一個人的衰老過程早就注定了
2. 變老的過程主要是由人的基因決定
3. 衰老是不能改變的生理過程，個人無能為力
八、以下說法，請根據(jù)您的感受在相應“□”內劃“”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 天黑之后，在本地獨自散步感到安全
2. 夜里獨自在家感覺安全
3. 在我小時候，家里經濟條件不錯
4. 我成長在一個相對富裕的環(huán)境中
5. 小時候，與其他孩子相比，我感覺自己是相對富裕的
6. 當前我有足夠的錢來購買自己想要的東西
7. 支付賬單時，我不需要太擔心
8. 未來我不需要擔心錢的問題
9. 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
10. 在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
11. 我能與自己的家庭談論我的難題
12. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
13. 整體而言，我的未來取決于我自己
14. 我能否獲得我想要的東西，取決于我自己
15如果真想要某個東西，我通常能找到途徑得到
16. 只要下定決心，我就能做任何事
九、其他
1. 您目前的居住情況是:
2. 過去1年中，您或您的家人是否有過醫(yī)療報銷經歷:
3. 過去5年中，您或您的家人是否受到過犯罪活動的侵犯?
19. 4. 您的子女情況:子女個數(shù)是__________個;（外）孫子女共有_________個。
5. 您是否患有一種或多種慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、腎病、消化系統(tǒng)疾?。?
6. 目前，您每月領退休金的情況是?
7. 我認真閱讀并真實回答了以上問題
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