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X地區(qū)老年人醫(yī)療保健需求調(diào)查問卷
尊敬的調(diào)查對象：您好！我們正在進行《X地區(qū)老年人醫(yī)療保健需求的調(diào)查分析》研究，為了了解您在醫(yī)療保健方面的現(xiàn)狀與需求，請您根據(jù)自身實際情況填寫以下問卷。本問卷采用匿名形式，所有信息僅用于統(tǒng)計分析，請您放心填寫，感謝您的配合！
一、基本信息
1. 您的性別？（單選）
A. 男
B. 女
2. 您的年齡？（單選）
A. 60–64歲
B. 65–69歲
C. 70–74歲
D. 75–79歲
E. 80歲及以上
3. 您的婚姻狀況？（單選）
A. 已婚
B. 未婚
C. 離異
D. 喪偶
4. 您的文化程度：
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您目前與誰共同居??？（單選）
A. 與配偶共同居住
B. 與子女共同居住
C. 與配偶和子女共同居住
D. 與其他親屬或朋友共同居住
E. 獨自居住
F. 住養(yǎng)老院或福利院
6. 您目前是否參加醫(yī)療保險？（單選）
A. 是
B. 否
7. 如果參加醫(yī)療保險，您參加的類型有哪些？（多選）
A. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
B. 居民基本醫(yī)療保險（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
C. 商業(yè)醫(yī)療保險
D. 其他：____（請注明）
二、健康狀況與日常行為
8.您平時是否有保健意識和保健行為？
有
沒有
9. 您是否有慢性病
A. 是（請注明）________
B. 否
10. 您覺得自己的整體健康狀況是？（單選）
A. 非常好
B. 較好
C. 一般
D. 較差
E. 很差
11.您是否定期進行身體鍛煉（如散步、體操、太極、廣場舞等）？
是
否
12.您平均每周鍛煉次數(shù)：
每天
3-4次
1-2次
幾乎不鍛煉
三、醫(yī)療服務(wù)使用情況
13.您目前是否參加醫(yī)療保險？
是
否
14. 您家庭的醫(yī)療費用主要來源于以下哪些途徑（多選題）
A. 社會醫(yī)療保險/醫(yī)保報銷
B. 個人承擔（退休金、儲蓄等）
C. 子女或家庭其他成員資助
D. 商業(yè)醫(yī)療保險
E. 其他（請注明）
四、保健服務(wù)與需求
15. 您是否定期參加健康體檢？（單選）
A. 每年都參加
B. 偶爾參加（每2–3年一次）
C. 很少參加
D. 從不參加
16. 您是否參加過健康講座或健康教育活動？（單選）
A. 經(jīng)常參加
B. 偶爾參加
C. 很少參加
D. 從未參加
17. 您希望通過什么方式接受健康服務(wù)？（可多選）
上門服務(wù)
電話/網(wǎng)絡(luò)咨詢
定期健康檢查
其他：________
五、醫(yī)療保健的情況與建議
18. 您目前在保健方面最關(guān)心的問題是？（可多選）
缺乏科學(xué)知識
缺乏鍛煉場所或器械
缺乏保健指導(dǎo)
保健產(chǎn)品費用高
情緒孤獨/缺乏陪伴
其他：________
19.您希望增加哪些保健資源？（可多選）
健身器材
健康咨詢點
心理疏導(dǎo)服務(wù)
老年人活動室
社區(qū)健康講座
其他：________
20. 您獲取醫(yī)療和健康信息的主要渠道有哪些？（多選）
A. 電視廣播
B. 互聯(lián)網(wǎng)/微信/手機應(yīng)用
C. 醫(yī)護人員（醫(yī)生、護士等）
D. 社區(qū)宣傳/健康講座
E. 家人或朋友介紹
F. 報紙、雜志、書籍
G. 其他：____（請注明）
21. 您認為目前醫(yī)療保健服務(wù)還存在哪些不足？（多選）
A. 醫(yī)療費用負擔較重
B. 醫(yī)療資源分布不均（離家遠、難就診）
C. 獲得健康信息渠道不足
D. 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度有待提高
E. 健康教育和宣傳活動較少
F. 其他：____（請注明）
G.沒有不足
22. 請您對改善老年人醫(yī)療保健服務(wù)提出寶貴建議：（填空）
感謝您的參與和支持！祝您身體健康、生活愉快！
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