老年人自我認(rèn)知與健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷

一、您的個(gè)人信息:
1. 您的性別是:
3. 2. 您出生于 ________________年
3. 您目前的戶籍是:
4. 您的學(xué)歷是:
5. 您的婚姻狀況是:
6.您目前的居住情況:
二、以下說(shuō)法，請(qǐng)根據(jù)您的感受在相應(yīng)“□”內(nèi)劃“√”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 天黑之后，在本地獨(dú)自散步感到安全
2. 夜里獨(dú)自在家感覺(jué)安全
3. 在我小時(shí)候，家里經(jīng)濟(jì)條件不錯(cuò)
4. 我成長(zhǎng)在一個(gè)相對(duì)富裕的環(huán)境中
5. 小時(shí)候，與其他孩子相比，我感覺(jué)自己是相對(duì)
富裕的
6. 當(dāng)前我有足夠的錢(qián)來(lái)購(gòu)買(mǎi)自己想要的東西
7. 支付賬單時(shí)，我不需要太擔(dān)心
8. 未來(lái)我不需要擔(dān)心錢(qián)的問(wèn)題
9. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
10. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
11. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
12. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
13. 整體而言，我的未來(lái)取決于我自己
14. 我能否獲得我想要的東西，取決于我自己
15如果真想要某個(gè)東西，我通常能找到途徑得到
16. 只要下定決心，我就能做任何事
三、關(guān)于以下事項(xiàng)，哪個(gè)選項(xiàng)最符合您當(dāng)前的現(xiàn)狀?
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
1. 我會(huì)主動(dòng)為自己和家人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)
2. 我會(huì)要求孩子繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)
3. 我愿意為自己和家人購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)
4. 去醫(yī)院時(shí)，我會(huì)考慮醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的事情
5. 日常生活中，我會(huì)關(guān)注醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例
6. 我對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策非常關(guān)心
7. 我了解過(guò)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù)
8. 對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的親戚、朋友，我會(huì)建議他/她申請(qǐng)低保
9. 對(duì)需支付大額醫(yī)療費(fèi)用的親戚、朋友，我會(huì)建議他/她申請(qǐng)重大疾病救助、醫(yī)療救助
10. 對(duì)周?chē)铍y以自理的人，我會(huì)建議他/她尋求社區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)
11. 我會(huì)跟親戚、朋友分享參加醫(yī)療保險(xiǎn)、報(bào)銷(xiāo)的事情
12. 我會(huì)跟親戚、朋友聊養(yǎng)老保險(xiǎn)的事情
13. 我會(huì)跟親戚、朋友分享養(yǎng)老服務(wù)的信息
14. 在遇到參保、報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題時(shí)，我會(huì)去社區(qū)找人幫忙
15. 在參保、報(bào)銷(xiāo)等過(guò)程中遇到不公正待遇時(shí)，我會(huì)進(jìn)行投訴
四、關(guān)于對(duì)年齡的看法，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況在相應(yīng)數(shù)字上劃“√”。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 不確定
  • 符合
  • 非常符合
1. 我認(rèn)為，年齡只是數(shù)字，并不能說(shuō)明一個(gè)人的狀態(tài)
2. 衰老是不能改變的生理過(guò)程，個(gè)人無(wú)能為力（反向題）
3. 人們可以改變自己變老的方式
4. 一個(gè)人的年齡很大程度上決定了他的能力
5.無(wú)論年齡多大，我都可以影響自己變老的過(guò)程
五、在過(guò)去的一個(gè)月中，您多久會(huì)有下面的感受?（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)框內(nèi)劃“√”）
  • 從來(lái)沒(méi)有
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
1. 感覺(jué)缺少陪伴
2. 感覺(jué)被其他人孤立
3. 感覺(jué)被冷落
六、關(guān)于以下事項(xiàng)，哪個(gè)選項(xiàng)最符合您當(dāng)前的現(xiàn)狀?
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1. 隨著年齡增長(zhǎng)，我感覺(jué)自己生活越來(lái)越糟糕
2. 我覺(jué)得自己越老越?jīng)]用
3. 我和去年一樣充滿活力
4. 我現(xiàn)在和年輕時(shí)一樣快樂(lè)
5. 變老之后，事情也沒(méi)有變得那么糟糕
七、以下說(shuō)法，您的贊同程度如何。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 我尊重我的身體狀態(tài)
2. 我覺(jué)得我的身體還算不錯(cuò)
3. 我覺(jué)得身體是我的一種優(yōu)勢(shì)
4. 我對(duì)我的身體持積極的態(tài)度
5. 我喜歡當(dāng)前的身體狀況
6. 我的行為體現(xiàn)了我對(duì)自己身體狀態(tài)的積極態(tài)度，例如，我昂首走路，面帶笑容
八、請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況在相應(yīng)數(shù)字上劃“√”。
  • 非常糟糕
  • 中等
  • 非常好
1. 我為我的身體感到自豪
2. 我喜歡當(dāng)前的身體狀況
3. 我對(duì)我的身體很滿意
4. 我覺(jué)得自己身體的每個(gè)方面都很好
5. 我不需要改變我的身體狀態(tài)
九、其他
1. 過(guò)去1年中，您或您的家人是否有過(guò)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)經(jīng)歷:
2. 過(guò)去5年中，您或您的家人是否受到過(guò)犯罪活動(dòng)的侵犯?
18. 3. 您的子女情況:子女個(gè)數(shù)是__________個(gè);（外）孫子女共有_________個(gè)。
4. 您是否患有一種或多種慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、腎病、消化系統(tǒng)疾?。?
5. 目前，您每月領(lǐng)退休金的情況是?
6. 我認(rèn)真閱讀并真實(shí)回答了以上問(wèn)題
------------------------- 問(wèn)卷到此結(jié)束，非常感謝您的參與，祝您生活愉快！ -------------------------
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