老年人糖尿病健康管理調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的參與者:
您好！為了解老年人糖尿病健康管理現(xiàn)狀，提高健康服務(wù)質(zhì)量，特開(kāi)展本次調(diào)查。問(wèn)卷匿名填寫(xiě)，數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)放心作答。感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1.您的性別:
2.您的年齡:
3.您的文化程度:
4.月收入:
您是否患有糖尿病:
二、糖尿病患病與治療情況
1您確診糖尿病的時(shí)間:
2目前您主要通過(guò)哪些方式控制血糖（可多選）:
3按醫(yī)生要用藥
4您是否定期復(fù)查血糖:
三、糖尿病健康管理知識(shí)獲取及需求
1獲取糖尿病健康知識(shí)的渠道
2您希望得到那些關(guān)于糖尿病的管理支持
四、糖尿病管理行為
1您日常是否主動(dòng)記錄血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況:
2控制精制糖及甜品（如白糖、紅糖、蜂蜜、）
3控制米面制品（如白米飯、白饅頭、面條等）
4用全麥面包、 雜糧飯代替米飯饅頭（雜糧飯如蕎麥、燕麥、糙米等）
5控制含糖飲料（如果汁、碳酸飲料、奶茶等）
6控制油炸及高脂肪食物（如炸雞、薯?xiàng)l、油條等）
7控制加工肉制類（如香腸、臘肉、火腿等）
8用低糖水果代替高糖水果（低糖水果:龍眼、榴蓮、香蕉 低糖水果:蘋(píng)果、草莓）
9控制酒精類飲品
10控制高脂肪乳制品（如全脂牛奶、黃油等）
11控制高鹽腌制品（咸菜、醬菜等）
12控制高糖零食（餅干、蛋卷 、巧克力派等）
13選擇優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)食物（如魚(yú)、瘦肉、大豆等）
14多吃新鮮的蔬菜水果
15注意營(yíng)養(yǎng)均衡
16進(jìn)行事宜的鍛煉（如慢跑、太極、八段錦、步行等）
17每周3-5進(jìn)行鍛煉次數(shù)
18每次持續(xù)運(yùn)動(dòng)30-60分鐘
19根據(jù)血糖情況適當(dāng)?shù)淖黾覄?wù)（如買(mǎi)菜、洗衣服、打掃衛(wèi)生等）
20保持情緒穩(wěn)定，經(jīng)量保持平常心
21過(guò)去4周內(nèi)我堅(jiān)持用藥
22最近4周內(nèi)每天按時(shí)按量遵醫(yī)囑用藥
23根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容，我知道自己該何時(shí)調(diào)整用藥
24主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)服藥過(guò)程中的注意事項(xiàng)
25醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)結(jié)合現(xiàn)實(shí)實(shí)際情況調(diào)整用藥
26醫(yī)護(hù)人員根據(jù)用藥史及過(guò)敏史給出針對(duì)性的用藥指導(dǎo)
27當(dāng)出現(xiàn)不良用藥反應(yīng)時(shí)，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通
28嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥對(duì)于治療疾病十分中藥
29吃藥是日常的一部分，已經(jīng)接受
30我每天不想吃藥
31您是否了解糖尿病的危害（如心腦血管疾病、神經(jīng)病變等）:
32您認(rèn)為自我管理糖尿病的最大困難是（可多選）:
五、社區(qū)健康管理參與情況
1您所在社區(qū)是否提供糖尿病健康管理服務(wù)（如體檢、講座、隨訪等）:
2您參與過(guò)以下哪些社區(qū)糖尿病健康管理服務(wù)（可多選）:
3您對(duì)社區(qū)糖尿病健康管理服務(wù)的滿意度:
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