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老年人身體健康狀況調(diào)查案件
1. 性別
男
女
2. 年齡
60歲以下
60-69歲
70-79歲
80歲以上
3. 居住情況（可多選）
獨(dú)居
跟老伴住
跟子女住
4. 您是否患有慢性疾?。啥噙x）
高血壓
高血脂
糖尿病
心臟病
關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松
呼吸問題
沒有疾病
5. 是否每日吸煙
是
否
6. 如果吸煙，每天吸幾次，一次吸幾支
7. 您是否喝酒
是
否
8. 如果喝酒，您多久喝一次，一次喝多少
9. 近一年內(nèi)是否因?yàn)榻】祮栴}住過院
是
否
10. 日常的運(yùn)動頻率
幾乎不
一周一次或兩次
一周3-5次
每天運(yùn)動
11. 如果您運(yùn)動，您的運(yùn)動時(shí)長
十幾分鐘
30min-60min
一小時(shí)以上
12. 是否規(guī)律三餐
是
否
13. 睡眠質(zhì)量如何
6-8小時(shí)持續(xù)睡眠
6-8小時(shí)易醒/多夢
失眠/少于5小時(shí)
14. 您是否感到情緒低落
沒有
偶爾
經(jīng)常
15. 您平時(shí)主要通過哪些方式與別人交流
朋友/鄰居
家人
電話/微信
幾乎不交流
社區(qū)活動
16. 是否愿意通過微信一類的程序與他人交流
是
否
17. 您更希望與同齡人交流還是與小輩交流
同齡人
小輩
都可以
18. 您是否希望獲得更多健康小知識
是
否
19. 是否吸煙
是
否
20. 對當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)的滿意程度
滿意
不滿意
一般
21. 如果不滿意，請您闡述一下原因，給予我們一些建議
22. 是否需要一下幫助
上門醫(yī)療服務(wù)
康復(fù)護(hù)理
心理輔導(dǎo)
家政服務(wù)
其他
23. 其他建議或需求
關(guān)閉
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