<style id="1tqmm"></style>
<tfoot id="1tqmm"></tfoot>
<option id="1tqmm"></option>
<wbr id="1tqmm"></wbr>
<strong id="1tqmm"></strong>
住院患者飲食生活方式調(diào)查問卷
病區(qū)
姓名：
您的性別：
男
女
民族
住院號
床號
診斷
請輸入您的手機(jī)號碼：
您的工作狀況？
辦公室職員（不經(jīng)常加班）
辦公室職員（996，經(jīng)常加班）
業(yè)務(wù)人員（經(jīng)常出差，應(yīng)酬）
中高級管理干部
退休
創(chuàng)業(yè)/自由工作者（三餐不定）
您是否有以下基礎(chǔ)疾?。?/legend>
高血壓
糖尿病
冠心病
高尿酸血癥
血脂異常
腫瘤
過敏性疾病
其他, 疾病名稱
以上都沒有
您是否做過手術(shù)？
是，手術(shù)名稱
否
您平常有以下哪些飲食習(xí)慣
常常不吃早餐
吃早餐的時候短又急
吃飯時間/量不定
吃飯速度快
經(jīng)常在外就餐
主食明顯少于副食類
常常晚餐在8點(diǎn)以后吃
經(jīng)常吃宵夜
容易吃撐
您平常偏向哪些飲食？
蔬菜類?
肉類?
乳制品類?
主食類?
燒烤類?
甜食類?
油炸類?
辛辣類
您是否喜歡重口味？
是
否
您平常有以下哪些生活習(xí)慣？
抽煙?
經(jīng)常喝酒
熬夜
吃飽就睡?
久坐?
以上都沒有
您的飲水情況是：
渴了才喝水?
要么不喝，要么一口氣喝好多水?
經(jīng)常喝常溫水?
經(jīng)常喝茶?
經(jīng)常喝咖啡?
以上都沒有
您現(xiàn)在有沒有排便困難、大便干結(jié)、大便次數(shù)減少等情況？
是
否
您是否有固定的排便時間？
是
否
您大概多長時間排一次便？
1天
2天?
3天?
4天?
5天以上?
不固定，這樣的情況多久了
您排便需要的時間：
5分鐘以內(nèi)
5-10分鐘 ?
10分鐘-20分鐘 ?
20分鐘以上
您排便的習(xí)慣是？
每天安排固定時間蹲廁所?
拿著手機(jī)上廁所?
經(jīng)常忍住便意忙完以后再上?
什么時候有便意就上廁所
一般情況下您的大便是什么樣的？
香蕉便?
前干后稀/軟?
羊糞狀?
大便比較干?
大便很細(xì)?
大便很粗?
顏色很深?
不成形?
有不消化的食物殘渣?
容易沾馬桶?
很臭
排便費(fèi)力
您大便前是否有腹痛？
是
否
你有以下哪些表現(xiàn)？
面部長斑 ?
容易長痘 ?
經(jīng)?？诳?
食欲不佳?
食后腹脹?
經(jīng)常反酸?
容易疲乏?
經(jīng)常放屁?
容易感冒?
容易過敏?
痔瘡
便血
您是否使用通便藥
偶爾
經(jīng)常，藥物名稱
從不
您覺得便秘對您生活的影響是：
沒有影響?
有一點(diǎn)兒影響?
影響很大
您感到生活/工作的壓力情況：
一般 ?
比較大?
很大
您是否經(jīng)常有以下情況：
擔(dān)心
緊張?
焦慮?
煩躁?
壓抑?
沮喪
您現(xiàn)在的食欲情況
很好?
一般?
差
您是否有惡心、嘔吐
經(jīng)常?
偶爾?
沒有
您是否有腹脹
經(jīng)常?
偶爾?
沒有
您最近體重有沒有變化
增加
減輕?
沒有變化
您生病前后飲食量有沒有變化
增加?
減輕?
沒有變化
您經(jīng)常熬夜或睡眠質(zhì)量比較差嗎?(入睡難、早醒、睡不醒、睡眠不深、多夢、夜驚、醒后疲倦或白天困倦等)
經(jīng)常?
偶爾?
沒有
您感覺您的家庭關(guān)系
融洽
一般
詳細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:早餐時間
細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:加餐時間
細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:午餐時間
細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:加餐時間
細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:晚餐時間
細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:加餐時間
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷