心理及便秘調(diào)查

個人基本信息
1. 您姓名是？
2. 您性別是？
3. 您年齡是多少歲？
4. 你的電話號碼是多少
5. 您身高是多少米？
6. 您體重是多少公斤？
7. 您的民族是什么？
8. 您通常住在哪里？
9. 您的就業(yè)情況是？
10. 您的婚姻狀況是？
11. 您的文化程度是？
12. 您的家庭年收入是否達到15萬元？
個人飲食和生活方式
13. 您吸煙嗎？
14. 您喝酒嗎？
15. 您喝咖啡嗎？
16. 您喝茶嗎？
17. 您平時吃蔬菜、水果、谷物、豆類食物多嗎？
18. 您平時喝水（包括水、茶、咖啡、飲料、西瓜、湯類）多嗎？
19. 您平均每周運動或干體力活的時間有多少？
便秘情況
20. 最近3個月內(nèi)，您腹部疼痛有多頻繁? 
21. 平均每天最嚴重的腹痛評分是多少?
22. 最近3個月內(nèi)，您腹部疼痛存在下面哪些情況？（可多選）
23. 最近3個月內(nèi)，不使用瀉藥時，您排干硬便或干球狀便(糞便外觀如下圖的1型或2型)有多頻繁?
24. 最近3個月內(nèi)，不使用瀉藥時，排便次數(shù)少于每周3次有多頻繁?
25. 最近3個月內(nèi)，不使用瀉藥時，您排便費力有多頻繁? 
26. 最近3個月內(nèi)，不使用瀉藥時，您排便感覺沒拉干凈有多頻繁?
27. 最近3個月內(nèi)，不使用瀉藥時，您排便時有大便堵著的感覺有多頻繁?
28. 最近3個月內(nèi)，您為了排出大便，您按壓腹部或肛門周圍或用手摳大便的情況有多頻繁?
29. 最近3個月內(nèi)，您為了排出大便，您按壓腹部或肛門周圍或用手摳大便的情況有多頻繁?
30. 過去的2周糞便堅硬的嚴重程度？
31. 過去的2周糞便量少的嚴重程度？
32. 過去的2周排便次數(shù)減少的嚴重程度？
33. 過去的2周排便費力的嚴重程度？
34. 過去的2周排便疼痛的嚴重程度？
35. 過去的2周排便不盡感的嚴重程度？
36. 過去的2周有便意而難以排出的嚴重程度？
37. 過去的2周直腸出血或撕裂的嚴重程度？
38. 過去的2周直腸燒灼感的嚴重程度？
39. 過去的2周胃痛的嚴重程度？
40. 過去的2周腹部痙攣疼痛的嚴重程度？
41. 過去的2周腹部脹滿的嚴重程度？
心理情況
42. 我感到緊張(或痛苦)
43. 我感到有點害怕，好象預感到有什么可怕事情要發(fā)生
44. 我的心中充滿煩惱
45. 我能夠安閑而輕松地坐著
46. 我有點坐立不安，好象感到非要活動不可
47. 我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
48. 我感到有點害怕，好象某個內(nèi)臟器官變壞了
49. 我對以往感興趣的事情還是有興趣
50. 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
51. 我感到愉快
52. 我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣
53. 我對一切都是樂觀地向前看
54. 我好象感到情緒在漸漸低落
55. 我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目
56. 您的睡眠質(zhì)量怎么樣？
檢驗指標
57. 您最近一次抽血檢查血鈣是多少？（填數(shù)字，沒有就不填）
58. 您最近一次抽血檢查血紅蛋白是多少？（填數(shù)字，沒有就不填）
59. 您最近一次抽血檢查血鎂是多少？（填數(shù)字，沒有就不填）
60. 您最近一次抽血檢查血鉀是多少？（填數(shù)字，沒有就不填）
合并癥
61. 您還存在哪些疾病？（可多選）
62. 您做過哪些手術(shù)？（可多選）
63. 您長期服用哪些藥物？（可多選）
64. 總體來看，您認為您的健康狀況如何？
65. 備注（可不填）
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