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社區(qū)老年人健康行為評估調(diào)查問卷
親愛的老年朋友:
您好！為了更好地了解您的健康行為狀況，為您提供更合適的健康服務(wù)，我們開展此次調(diào)查。您的回答對我們非常重要，請根據(jù)自身實(shí)際情況填寫。我們將嚴(yán)格保密您的信息，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 1. 您的年齡:______ 歲
2. 您的性別:
A. 男
B. 女
3. 您的文化程度:
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
4. 您的居住情況:
A. 獨(dú)居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住
D. 其他（請注明）
二、健康行為相關(guān)問題
飲食行為
1. 您每天吃早餐嗎?
A. 每天都吃
B. 偶爾不吃
C. 經(jīng)常不吃
D. 從不吃
2. 您平時(shí)飲食口味偏重嗎（偏咸、偏甜、偏油等）?
A. 很清淡
B. 比較清淡
C. 適中
D. 偏重
3. 您每周吃新鮮蔬菜的頻率是?
A. 幾乎每天都吃
B. 每周 4 - 6 天
C. 每周 2 - 3 天
D. 每周少于 2 天
4. 您每天的飲水量大概是多少?（包括湯、茶等飲品）
A. 少于 500 毫升
B. 500 - 1000 毫升
C. 1000 - 1500 毫升
D. 1500 毫升以上
運(yùn)動行為
1. 您是否有定期運(yùn)動的習(xí)慣?
A. 有，每周 3 次及以上
B. 有，每周 1 - 2 次
C. 很少運(yùn)動
D. 從不運(yùn)動
2. 您通常進(jìn)行的運(yùn)動方式是（可多選）:
A. 散步
B. 慢跑
C. 太極拳/太極劍
D. 廣場舞
E. 其他（請注明）
3. 每次運(yùn)動持續(xù)的時(shí)間大概是:
A. 少于 15 分鐘
B. 15 - 30 分鐘
C. 30 - 60 分鐘
D. 60 分鐘以上
生活習(xí)慣
1. 您的睡眠質(zhì)量如何?
A. 很好，入睡快且睡眠深
B. 較好，偶爾失眠
C. 一般，容易驚醒
D. 較差，經(jīng)常失眠
2. 您是否吸煙?
A. 從不吸煙
B. 以前吸，現(xiàn)在已戒煙
C. 偶爾吸煙
D. 經(jīng)常吸煙
3. 您喝酒的頻率是?
A. 從不喝酒
B. 偶爾喝（一個(gè)月 1 - 2 次）
C. 每周 1 - 2 次
D. 每周 3 次及以上
4. 您是否會定期體檢?
A. 每年都體檢
B. 每 2 - 3 年體檢一次
C. 很少體檢
D. 從不體檢
醫(yī)療保健行為
1. 您是否了解自己的血壓、血糖、血脂情況?
A. 都清楚
B. 只了解其中 1 - 2 項(xiàng)
C. 不太清楚
D. 完全不知道
2. 當(dāng)身體出現(xiàn)不適時(shí)，您會:
A. 立即去醫(yī)院就診
B. 先觀察，若不好轉(zhuǎn)再去醫(yī)院
C. 自行買藥服用
D. 不采取任何措施
3. 您是否按照醫(yī)囑按時(shí)服藥（如果有正在服用的藥物）?
A. 嚴(yán)格按時(shí)服藥
B. 偶爾忘記
C. 經(jīng)常不按時(shí)服藥
D. 不按醫(yī)囑服藥
再次感謝您的支持與配合！祝您健康長壽！
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