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江陰留守兒童調(diào)查問卷【復制】
1. 您的年齡屬于以下哪個階段？
A 6歲以下
B 6-12歲
C 13-15歲
D 16歲及以上
2. 您目前的監(jiān)護人類別是？
A 祖父母/外祖父母
B 其他親戚
C 鄰居或朋友
D 獨自居住
3. 您與父母聯(lián)系的頻率大約是？
A 非常頻繁（每天一次）
2.較頻繁（幾天一次）
3.一般（每周一次）
4.較少（每月一次）
5.極少（半年或更久一次）
4. 您認為父母出國務工對您的學習影響如何？
1.有較大積極影響
2.有一定積極影響
3.無明顯影響
4.有一定負面影響
5.有極大負面影響
5. 您遇到困難時通常會向誰求助？
A 監(jiān)護人
B 老師或同學
C 父母（遠程）
D 自己解決
6. 您對目前的生活狀態(tài)是否滿意？
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般
D 不太滿意
E 很不滿意
7. 您認為以下哪些是留守兒童面臨的困難？（可多選）
A 情感孤獨
B 學習無人輔導
C 經(jīng)濟條件不足
D 缺乏安全保護
E 社交機會少
8. 您希望學?；蛏鐓^(qū)提供哪些支持？（可多選）
A 心理輔導
B 課后托管服務
C 興趣活動班
D 生活補助金
E 親子溝通培訓
9. 您參與過哪些類型的課外活動？（可多選）
A 體育運動
B 藝術(shù)類課程
C 學科補習
D 志愿服務
E 未參加過
10. 您認為父母最需要為您做的是？（可多選）
A 提供生活費
B 定期回家探望
C 關(guān)心學習成績
D 加強情感交流
E 其他
11.您對目前所受教育滿不滿意
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般
D 不太滿意
E 完全不滿意
12. 請對以下需求按重要性從高到低排序（1為最重要）
A 家庭經(jīng)濟條件
B 增加親子相處時間
C 提升學習成績
D 獲得更多朋友
13. 請對以下社會支持措施按期待程度排序（1為最期待）
A 政府生活補貼
B 學校心理課程
C 社區(qū)關(guān)愛活動
D 企業(yè)助學基金
14.你對自己的學習成績滿意嗎？
A非常滿意
B比較滿意
C一般
D不太滿意
E非常不滿意
15.你是否對自己沒有信心，覺得自己什么都做不好？
A完全符合
B比較符合
C不確定
D比較不符合
E完全不符合
16.您覺得老師關(guān)心您嗎？
A老師經(jīng)常關(guān)心我
B老師偶爾關(guān)心我
C不確定老師是否關(guān)心我
D老師很少關(guān)心我
E老師完全不關(guān)心我
17.您最想對父母說的一句話是什么？
18. 您對改善江陰留守兒童現(xiàn)狀的其他建議？
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