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F村留守兒童調(diào)查問卷
性別
女
男
年齡
年級
1.你的父母和你生活在一起嗎?
有
沒有
2.你的父母誰在外務(wù)工?
A 父親
B 母親
C 父母雙親
3.你的父母外出大概有多長時間了?
A 半年到一年
B 一年到兩年
C 兩年到三年
D 三年以上
4.你的父母一般多長時間能回家一次?
A 一周一次
B 一月一次
C 半年一次
D 一年一次
E 其他
5.你想念外出務(wù)工父母的頻率如何?
A.經(jīng)常想念
B 一般
C 偶爾想念
D 不想
6.父母外出務(wù)工對你的成績有影響嗎?
A 影響很大
B 有一些影響
C 影響不大
D 基本沒有影響
7.放學(xué)回家是否會有作業(yè)輔導(dǎo)?
A 一直
B 經(jīng)常
C 有時
D 偶爾
E 沒有
8.遇到難題時你是否會積極探索不放棄?
A 一直
B 經(jīng)常
C 有時
D 偶爾
E 沒有
9.課余時間你是否會主動做一些與學(xué)習(xí)相關(guān)的事情?
A 一直
B 經(jīng)常
C 有時
D 偶爾
E 沒有
10.你現(xiàn)在生活在一起的親人或監(jiān)護(hù)人是?
A 單親監(jiān)護(hù)
B 祖父母輩監(jiān)護(hù)
C 親朋監(jiān)護(hù)
D 獨(dú)自一人
11.你和監(jiān)護(hù)人有交流嗎?
A 一直
B 經(jīng)常
C 有時
D 偶爾
E 沒有
12.你的課余時間如何度過?
A 和同齡朋友玩耍
B 上網(wǎng)
C 看書閱讀
D 看電視
13.你的監(jiān)護(hù)人對你管理嚴(yán)格嗎?
A 非常嚴(yán)格
B 嚴(yán)格
C 一般
D 基本不管
14.你的監(jiān)護(hù)人與學(xué)校老師聯(lián)系的頻率是?
A 一直
B 經(jīng)常
C 有時
D 偶爾
E 沒有
15.請你自己判定你的學(xué)習(xí)努力程度是?
A 一直
B 經(jīng)常
C 有時
D 偶爾
E 沒有
16.你學(xué)習(xí)的動機(jī)明確嗎?
A 一直
B 經(jīng)常
C 有時
D 偶爾
E 沒有
17.你的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾?
A 優(yōu)秀
B 良好
C 一般
D 學(xué)習(xí)成績較差
18.當(dāng)你在學(xué)習(xí)上遇到困難時，你會選擇向誰求助?
A 同學(xué)
B 老師
C 代理監(jiān)護(hù)人
D 不管不顧
19.你希望老師做到什么呢?
A 幫助你學(xué)習(xí)
B 關(guān)心你的生活
20.你能做到自我監(jiān)督和自我管理嗎?
A 一直
B 經(jīng)常
C 有時
D 偶爾
E 沒有
關(guān)閉
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