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社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷
尊敬的受訪者：
您好，此次問卷是想了解您對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求及街道養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀。我們會(huì)對(duì)您填寫的問卷信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，您只需要如實(shí)填寫，選擇您認(rèn)為最符合實(shí)際的答案：選擇“其它”選項(xiàng)的，請(qǐng)?jiān)跈M線上填寫具體內(nèi)容。衷心感謝您的支持和協(xié)助！祝您生活幸福！
1.您的性別？（）
A.男
B.女
2.您的年齡？（）
A.55-59歲
B. 60-70歲
C. 70-80歲
D. 80歲以上
3.您目前的婚姻狀況？（）
A.已婚，配偶健在
B.已婚喪偶
C.離婚
D.未婚
4.您目前的居住狀況？（）
A.與子女（孫輩）同住
B.與配偶同住
C.獨(dú)居
D.與親戚同住
E.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5.您的身體狀況如何？（）
A.良好
B.一般，偶爾有病痛
C.差，身體患有疾病
D.長(zhǎng)期患病
6.您目前的生活自理程度？（）
A. 完全自理
B.輕度依賴
C. 重度依賴
D.完全不能自理
7.以下有您目前的困擾嗎？（）（可多選）
A. 經(jīng)濟(jì)困難
B.看病不方便
C.生活沒有人照料
D. 無聊孤獨(dú)寂寞
E.自己/老件身體不好有疾病，醫(yī)療費(fèi)用開銷大：
F. 暫時(shí)沒有什么困難
8.現(xiàn)在您對(duì)“社區(qū)居家養(yǎng)老”這一養(yǎng)老模式知道程度？（）
A.很清楚
B.知道
C.聽說過
D.從未聽說過
9.如果您生病了，一般由誰來照料您的日常生活？（）
A.自己
B.配用
C.子女（女婿、兒媳、孫輩）
D.其他親友
E.鄰居
F.保姆或鐘點(diǎn)工
G.社區(qū)工作人員
10.下面的養(yǎng)老模式中，您更傾向哪種養(yǎng)老模式？（）
A.家庭養(yǎng)老（子女養(yǎng)老）
B.社區(qū)居家養(yǎng)老
C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（敬老院、養(yǎng)老公寓等）
D.其他
11.在養(yǎng)老方面，您希望社區(qū)為您提供哪些服務(wù)？（）（可多選）
A.醫(yī)療保健服務(wù)
B.定期探訪、志愿者陪伴談心
C.家政服務(wù)（打掃衛(wèi)生、洗衣服）
D.家電維修
E.陪同外出
F.送餐服務(wù)
G. 文化體育娛樂活動(dòng)
H. 老年人權(quán)益保護(hù)法律咨詢服務(wù)
I.其他
12.您平時(shí)的就醫(yī)地點(diǎn)選擇？（）
A. 綜合醫(yī)院
B.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
C.私人診所
D. 不嚴(yán)重自己買藥吃
13.您目前需要什么醫(yī)療服務(wù)？（）（可多選）
A. 定期健康體檢
B.醫(yī)療駐點(diǎn)服務(wù)
C.上門檢查服務(wù)
D.康復(fù)護(hù)理服務(wù)
E.健康養(yǎng)生講座
F.其他
14.您是否享受過以下社區(qū)老年服務(wù)項(xiàng)目？（）
A.生活護(hù)理、陪伴等居家養(yǎng)老服務(wù)
B. 老年娛樂及戶外活動(dòng)
C.免費(fèi)的身體保健和體驗(yàn)
D. 社區(qū)食堂
E. 機(jī)構(gòu)日間照顧
F. 個(gè)案咨詢輔導(dǎo)
G. 節(jié)日慰問
H. 其他
I. 從未享受過
15. 您對(duì)社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)滿意嗎？（）
A. 滿意
B. 一般
C. 不太滿意，
D. 不清楚提供什么服務(wù)
16.您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的具體意見或建議？
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