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老年高血壓患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素分析調(diào)查問卷
1. 您的性別
A.男
B.女
2. 您的年齡
60-69
70-79
80及以上
3. 您患高血壓的類型是
A.繼發(fā)性高血壓
B.原發(fā)性高血壓
4. 您患高血壓的病程為
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
5. 您目前患有幾種并發(fā)癥
A.無
B.一種并發(fā)癥
C.多種并發(fā)癥
6. 您每天服藥的頻率是
A.1次
B.2次
C.3次
D.4次及以上
7. 您服藥的依從性如何
A.完全依從（按醫(yī)囑按時按量服藥）
B.基本依從（偶爾漏服或未按劑量服用）
C.不依從（經(jīng)常漏服或自行調(diào)整劑量）
8. 您是否有體力進行跑步，舉重物，爬山等劇烈活動
A.是，完全沒問題
B.有一些困難，但還能進行
C.非常困難，幾乎無法進行
D.完全無法進行
9. 您進行彎腰屈膝，下蹲等日常活動時是否受限
A.完全不受限
B.有一點受限，但不影響正常生活
C.受限明顯，對生活有一定影響
D.嚴重受限，生活受到很大影響
10. 您的健康問題是否影響您正常的工作或日常家務勞動
A.完全不影響
B.有一定影響，但還能完成大部分工作/家務
C.影響較大，只能完成小部分工作/家務。
D.完全無法工作/做家務
11. 在過去4周內(nèi)，您身體疼痛的程度如何
A.完全沒有疼痛
B.有很輕微的疼痛，幾乎感覺不到
C.疼痛較明顯，但還能忍受
D.疼痛劇烈，難以忍受
12. 疼痛對您的日常活動（如睡眠，工作，社交）等影響程度如何
A.完全不影響
B.有一點影響，但不嚴重
C.影響較大，需要調(diào)整日常安排
D.嚴重影響，無法正常進行日?；顒?/label>
13. 您如何評價自己目前的整體健康情況
A.非常好
B.較好
C.一般
D.較差
E.非常差
14. 您認為自己的健康狀況與1年前相比如何
A.明顯變好
B.稍有改善
C.差不多
D.稍有變差
E.明顯變差
15. 在過去的4周內(nèi)，您感到精力充沛的頻率如何
A.幾乎每天都精力充沛
B.一周有4~6天精力充沛
C.一周有1~3天精力充沛
D.幾乎沒有精力充沛的時候
16. 您的健康問題是否影響您與家人、朋友的正常交往
A.完全不影響
B.有一點影響，但還能保持正常交往
C.影響很大，交往次數(shù)減少
D.嚴重影響,幾乎無法正常交往
17. 在社交場合中，您是否因為健康問題而感到尷尬或不自在
A.從來沒有
B.偶爾有
C.經(jīng)常有
D.總是有
18. 在過去4周內(nèi)，您是否因為情緒問題(如焦慮，抑郁，煩躁)而影響正常生活
A.完全沒有
B.有一點，但不影響正常生活
C.影響較大，生活受到一定干擾
D.嚴重影響，生活無法正常進行
19. 在過去的4周內(nèi)，您感到心情愉快的頻率如何
A.幾乎每天都心情愉快
B.一周有4~6天，心情愉快
C.一周有1~3天，心情愉快
D.幾乎沒有心情愉快的時候
20. 您是否經(jīng)常感到焦慮或抑郁
A.從來沒有
B.偶爾有
C.經(jīng)常有。
D.總是有
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