成人燒傷患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷

知情同意書(shū)

尊敬的護(hù)理同仁：

您好！為了將來(lái)更好地了解燒傷科護(hù)士為燒傷患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防護(hù)理實(shí)踐的現(xiàn)狀，我們正在進(jìn)行“成人燒傷患者VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)問(wèn)卷的編制及信效度檢驗(yàn)”的課題研究，現(xiàn)誠(chéng)邀您作為本研究的調(diào)查對(duì)象，您的參與對(duì)成人燒傷患者VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)問(wèn)卷的編制有十分重要的意義，將有助于今后更好地為燒傷患者提供VTE預(yù)防措施，本研究為自愿參加，是否參加本研究不會(huì)對(duì)您產(chǎn)生任何影響。 

問(wèn)卷調(diào)查中無(wú)需填寫(xiě)姓名，收集的其他個(gè)人信息僅用于本研究數(shù)據(jù)分析，不會(huì)泄露給任何其他個(gè)人和機(jī)構(gòu)，請(qǐng)您放心填寫(xiě)。如果您閱讀此同意書(shū)后愿意參與此次調(diào)查，請(qǐng)?jiān)谙路竭x擇“同意參與調(diào)查”，并逐項(xiàng)填寫(xiě)問(wèn)卷內(nèi)容，感謝您付出的寶貴時(shí)間和精力！

是否同意參與調(diào)查
成人燒傷患者VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的護(hù)理同仁：
您好！非常感謝您對(duì)這次問(wèn)卷調(diào)查的參與及配合。此次調(diào)查的目的在于了解您對(duì)成人燒傷患者VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐的情況，以便將來(lái)更好地為燒傷患者提供VTE預(yù)防措施。此次調(diào)查的內(nèi)容完全保密。問(wèn)卷的回答無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，您只要依據(jù)自身真實(shí)情況填寫(xiě)即可，請(qǐng)您不要漏項(xiàng)，再次感謝您的配合！
一、一般資料調(diào)查表
1.性別:
2.您的年齡:
3.您從事燒傷護(hù)理的工作年限為:
4.您的護(hù)士能級(jí):
5.您的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)為:
6.您的職務(wù):
7.您已取得的最高學(xué)歷為:
8.您所在醫(yī)院類(lèi)型為:
9.您所在醫(yī)院級(jí)別為:
10.您是否接受過(guò)靜脈血栓栓塞癥相關(guān)培訓(xùn)?
11.（如果第10題答案為“是”）近一年內(nèi)您接受靜脈血栓栓塞癥相關(guān)理論/操作培訓(xùn)的次數(shù)為?
12.（如果第10題答案為“是”）您接受靜脈血栓栓塞癥相關(guān)培訓(xùn)的途徑為?（可多選）
13.（如果第10題答案為“是”）您對(duì)靜脈血栓栓塞癥相關(guān)培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)為:
14.您所在醫(yī)院是否有靜脈血栓栓塞癥防治護(hù)理小組?
二、成人燒傷患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)問(wèn)卷
能力（C）維度:能力是指?jìng)€(gè)體參與活動(dòng)應(yīng)具備的能力，包括身體能力（身體技能、力量、耐力等）和心理能力（知識(shí)、理解力等）。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
15.我具備準(zhǔn)確識(shí)別和評(píng)估燒傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的能力
16.我不清楚醫(yī)院VTE預(yù)防管理流程或制度
17.我了解過(guò)燒傷患者VTE預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)資料（最佳證據(jù)等）
18.我熟悉燒傷患者深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床表現(xiàn)
19.在燒傷患者病情允許下，我將鼓勵(lì)其盡早進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)和攝取足夠的水分
20.我能根據(jù)燒傷患者治療需求及時(shí)正確留置或拔除中心/外周靜脈血管通路
21.我能為燒傷患者正確使用間歇充氣加壓裝置（IPC）、梯度壓力襪（GCS）或足底靜脈泵（VFP）
22.遵醫(yī)囑實(shí)施藥物預(yù)防前，我具備評(píng)估燒傷患者出血風(fēng)險(xiǎn)的能力
23.我能為燒傷患者正確給予不同VTE預(yù)防藥物用藥指導(dǎo)及健康宣教
24.對(duì)低出血風(fēng)險(xiǎn)、且無(wú)機(jī)械預(yù)防禁忌證的VTE高風(fēng)險(xiǎn)燒傷患者，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防較單純藥物預(yù)防VTE更有效
25.我能在實(shí)施VTE預(yù)防措施時(shí)，與燒傷患者及其家屬就預(yù)防措施進(jìn)行有效溝通
機(jī)會(huì)（O）維度:機(jī)會(huì)是指促成行為發(fā)生的外部因素，包括物理機(jī)會(huì)（資源、物質(zhì)、時(shí)間等）和社會(huì)機(jī)會(huì)（社會(huì)支持、觀(guān)念、人際影響等）。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
26.我所在的醫(yī)院具有完備的燒傷患者VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐相關(guān)規(guī)范/標(biāo)準(zhǔn)（如流程圖等）
27.我所在的醫(yī)院開(kāi)發(fā)并應(yīng)用了VTE預(yù)防信息化系統(tǒng)
28.我可以便捷使用機(jī)械預(yù)防裝置或材料
29.燒傷患者VTE預(yù)防過(guò)程中相關(guān)科室或部門(mén)協(xié)作良好
30.我所在的科室會(huì)對(duì)燒傷患者VTE相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制
31.我所在的科室會(huì)對(duì)燒傷患者VTE事件進(jìn)行護(hù)理病例討論
32.我所在的科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)于VTE預(yù)防的態(tài)度是積極的
33.我可以很容易獲得燒傷患者VTE預(yù)防宣教資料
34.在臨床工作中，我沒(méi)有合適的時(shí)間為燒傷患者開(kāi)展VTE預(yù)防宣教
35.進(jìn)行VTE預(yù)防時(shí)，燒傷患者及其家屬能夠共同參與以支持預(yù)防措施的實(shí)施
動(dòng)機(jī)（M）維度:動(dòng)機(jī)是指激發(fā)和引導(dǎo)行為的大腦活動(dòng)過(guò)程，包括自發(fā)性動(dòng)機(jī)（愿望、沖動(dòng)、情感反應(yīng)等）和反射性動(dòng)機(jī)（評(píng)價(jià)、計(jì)劃等）。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
36.我認(rèn)為建立VTE防控管理體系有助于提升燒傷患者VTE規(guī)范預(yù)防率
37.我認(rèn)為實(shí)施VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐有助于降低燒傷患者VTE及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率
38.我認(rèn)為實(shí)施VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐可減輕燒傷患者的疾病負(fù)擔(dān)并降低社會(huì)成本
39.我認(rèn)為定期開(kāi)展燒傷患者VTE預(yù)防培訓(xùn)考核有助于提升醫(yī)院或科室整體VTE預(yù)防水平
40.我會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)預(yù)防VTE的相關(guān)知識(shí)
41.預(yù)防燒傷患者VTE過(guò)程中，我不會(huì)反思護(hù)理操作流程是否符合規(guī)范
42.我認(rèn)為我在預(yù)防燒傷患者VTE發(fā)生中發(fā)揮重要作用
43.幫助燒傷患者成功預(yù)防VTE時(shí)我會(huì)感到自豪
44.我認(rèn)為燒傷患者對(duì)VTE預(yù)防正面評(píng)價(jià)有助于實(shí)施VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐
行為（）維度:請(qǐng)回憶您在過(guò)去3個(gè)月的臨床護(hù)理工作中，進(jìn)行以下行為的頻率。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
45.在開(kāi)展VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前，我及時(shí)告知燒傷患者及家屬評(píng)估的重要性，并取得知情同意
46.依據(jù)燒傷患者病情變化及治療進(jìn)程，我動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE與出血風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)向醫(yī)生發(fā)送預(yù)警通知
47.我基于燒傷患者Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層實(shí)施預(yù)防：低?；颊邔?shí)施基礎(chǔ)預(yù)防；中危無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)者遵醫(yī)囑行機(jī)械/藥物預(yù)防；高危/極高危無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)者遵醫(yī)囑行機(jī)械和（或）藥物預(yù)防，存在高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)以機(jī)械預(yù)防優(yōu)先，直至出血風(fēng)險(xiǎn)解除
48.遵醫(yī)囑使用間歇充氣加壓裝置、梯度壓力襪或足底靜脈泵前，我評(píng)估燒傷患者是否存在相關(guān)禁忌癥
51.燒傷患者確診DVT時(shí)，我不會(huì)主動(dòng)觀(guān)察其有無(wú)PE的癥狀
52.我通過(guò)口頭、書(shū)面或多媒體形式向燒傷患者及家屬進(jìn)行健康宣教
53.燒傷患者出院后，我定期隨訪(fǎng)，并對(duì)康復(fù)期患者，尤其是仍需臥床或留置深靜脈導(dǎo)管者，提供針對(duì)性健康指導(dǎo)
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