肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病)患者醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷
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1.您的性別:
男
女
2.您的年齡段:
18歲以下
18-30
31-45
46-60
60歲以上
3.您的居住地
成都市
四川省其他地區(qū)
省外
4.您的醫(yī)保類(lèi)型(可多選)
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
新農(nóng)合
大病保險(xiǎn)
醫(yī)療救助
商業(yè)保險(xiǎn)
無(wú)醫(yī)保
5.您從出現(xiàn)癥狀到確診肝豆病耗時(shí)多久
小于六個(gè)月
6個(gè)月-兩年
2-5年
大于5年
6.您目前的治療方案(可多選)
青霉胺
鋅制劑
多巴絲胺
二巰化二酸膠囊
其他(請(qǐng)注明
7. 近1年,您的肝豆病相關(guān)醫(yī)療總費(fèi)用約為:
<1萬(wàn)元
1-3萬(wàn)元
3-5萬(wàn)元
>5萬(wàn)元
8. 醫(yī)療費(fèi)用中占比最高的項(xiàng)目是:
藥物費(fèi)用
檢查費(fèi)用
住院費(fèi)用
康復(fù)費(fèi)用
9.您是否申請(qǐng)了門(mén)診特殊疾?。ㄩT(mén)特)認(rèn)定?
是(請(qǐng)注明報(bào)銷(xiāo)比例)
否(原因)
10.您使用的藥物是否納入醫(yī)保目錄?
全部納入
部分納入
未納入
11.您是否因肝豆病申請(qǐng)過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算
是(是否順利)
否
12.您是否因費(fèi)用中斷過(guò)治療
是
否
13.您對(duì)當(dāng)前醫(yī)保政策的滿(mǎn)意度打分
1
1
2
3
4
5
5
14.報(bào)銷(xiāo)比例
1分(極低)-5分(極高)
1
1
2
3
4
5
5
15.您認(rèn)為辦理流程便捷性
1分(極繁瑣)-5分(極便捷)
1
1
2
3
4
5
5
16.藥品的可及性(醫(yī)院是否能開(kāi)到藥)
1分(極難)-5分(極容易)
1
1
2
3
4
5
5
17. 您是否了解罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)救助政策(如四川大病救助、慈善贈(zèng)藥)?
是
否
18. 您認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)保政策最大的問(wèn)題是(可多選):
報(bào)銷(xiāo)比例低
藥品不在目錄
異地報(bào)銷(xiāo)難
門(mén)特認(rèn)定復(fù)雜
開(kāi)藥拿藥不便
其他(請(qǐng)注明)
16. 您希望醫(yī)保政策在哪些方面改進(jìn)?(如提高報(bào)銷(xiāo)比例、擴(kuò)大藥品目錄,增加一次性開(kāi)藥數(shù)量等)
17. 您在就醫(yī)過(guò)程中遇到的其他困難(如誤診、醫(yī)療資源不足、開(kāi)藥拿藥不方便等)
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