9兩健康調(diào)查問卷

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 請輸入您的手機號碼：
4. 您的年齡
5. 身高（cm)
6. 體重（Kg）
7. 您是否有以下問題？
8. 您目前的家庭居住情況是？
9. "您覺得家庭成員對您的健康關(guān)心程度如何？"
10. 遇到健康問題時，您通常會向誰尋求幫助？
11. 職業(yè)特點
12. 您的工作制
13. 工作/學(xué)習(xí)時間
14. 飲食情況
15. 平日的飲食偏好有哪些？
16. 烹飪情況
17.

膳食纖維攝入情況

18.

發(fā)酵食品（如酸奶、泡菜、納豆）

19.

紅肉/加工肉類（牛肉、香腸、培根等）

20.

高鹽/高糖飲食攝入頻率

21. 您是否有節(jié)食/暴飲暴食的習(xí)慣？
22.

過敏/食物不耐受

23. 消化系統(tǒng)問題（可多選）
24.

近6個月使用藥物

25.

益生菌/益生元服用情況

26. 腸道相關(guān)癥狀自評（1-5分，1=無，5=嚴重）

飯后腹脹感：____分

27. 腸道相關(guān)癥狀自評（1-5分，1=無，5=嚴重）

排便規(guī)律性（1=規(guī)律，5=紊亂）：____分

28.

糞便性狀

29.

心里總是感覺有壓力

30. 您的壓力主要來自哪些方面？
31.

經(jīng)常會郁悶、苦惱，很少有愉快的日子

32.

失眠，睡眠時間不充分

33. 您每周進行中等強度以上運動（如快走、游泳）的頻率是？
34. 是否抽煙
35. 喝酒
36. 生活環(huán)境（居家或辦公場所）
更多問卷 復(fù)制此問卷