貴州省農(nóng)村類風濕性關(guān)節(jié)炎患者心理健康狀況調(diào)查問卷

您所在的縣、鄉(xiāng)、村為
您所在的村有多少例類風濕性關(guān)節(jié)炎患者
1.姓名:
2.性別:
3.身高: （厘米cm）體重: （公斤kg）
4.年齡: 歲
5.民族:
6.婚姻狀況:
7.宗教:
8.您現(xiàn)在的居住狀態(tài)是:
9.文化程度:
10.您是否診斷患有以下疾病?。啥噙x）:
11.您是否有喝生水（自來水）的習慣:
12.您自己生活可以自理嗎?
13.您主要的生活經(jīng)濟來源?（可多選）
14.您生活主要照顧者是:
15.您家庭年收入:
16.您的醫(yī)保付費方式:
17.您是否會說普通話:
18.您在看電視節(jié)目或者刷手機時對所說的普通話能聽懂多少:
19.您在看電視節(jié)目或者刷手機時，對電視節(jié)目字幕能看懂多少:
20.目前您吸煙嗎:
21.目前您飲酒嗎:
22.您所在社區(qū)的文娛組織情況:
23.您家庭衛(wèi)生間馬桶為:
24.您家的取暖方式為:
25.您家的洗衣方式為:
26.您患類風濕性關(guān)節(jié)炎的時間為: 年
27.您的關(guān)節(jié)炎功能分級為:
一、以下是人們有時出現(xiàn)的一些感受，請指出您具有這些感受的頻率，在最符合您自己情況的選項上打√
1.缺少別人的陪伴
2.沒有人可以求助
3.我是一個愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏遠了
6.我需要的時候，我能找到人陪我
7.我因為很少與別人來往而感到傷心
8.雖然身邊有人陪，但沒有人關(guān)心我
二、在過去兩周您是否長時間受到下面癥狀的困擾:請根據(jù)您的現(xiàn)狀選擇最相符的答案打“ √ ”。
1.做任何事情都覺得沉悶或者根本不想做任何事
2. 情緒低落、抑郁或絕望
3. 難以入睡;半夜會醒，或相反，睡覺時間過多
4. 覺得疲倦或沒有活力
5. 胃口極差或飲食過量
6. 不喜歡自己— 覺得自己做的不好，對自己失望或有負家人期望
7. 難以集中精神做事，例如看報紙或看電視
8.其他人反映你行動或說話遲緩，或者相反，你比平?；顒痈?—— 坐立不安、停不下來
9. 想到自己最好去死或者自殘
10.感覺心神不安、焦慮或者高度緊張
11.不能停止或控制擔心
12. 為各種各樣的事情過度擔心
13.難以放松
14.感覺非常煩躁而難以坐住
15.變得易惱火
16. 害怕發(fā)生可怕的事情
三、以下是關(guān)于你平時對自己的一般看法，請根據(jù)您的實際情況，在最符合您自己情況的選項上打√.
1.你有多大把握能夠很大程度地減輕疼痛？
2.你有多大把握能夠避免關(guān)節(jié)或肌肉疼痛影響你的睡眠？
3.你有多大把握能夠避免關(guān)節(jié)或肌肉疼痛妨礙你想做的事？
4.你有多大把握可以適當調(diào)節(jié)活動量，使自己既能保持運動又不會加重關(guān)節(jié)炎?？
5.你有多大把握能夠避免疲勞（由關(guān)節(jié)炎引起）妨礙你想做的事？
6.你有多大把握在你情緒低落時，做些事使自己感覺好點兒？
7.你有多大把握與其他病友相比，你能夠在日常生活中管理疼痛？
8.你有多大把握能夠應(yīng)對關(guān)節(jié)炎引起的沮喪？
四、請根據(jù)自己的實際情況在對應(yīng)的選項下打“ √”
1.穿衣
2.洗澡
3.行走
4.上廁所
5.吃飯
6.梳洗（洗臉刷牙）
7.打電話
8.購物
9.做飯菜
10.做家務(wù)
11.洗衣服
12.使用交通工具（如乘公共汽車）
13.吃藥
14.理財(處理自己的錢財)
五、下面能夠為您提供幫助或支持的事項，請根據(jù)您的現(xiàn)狀選擇和您的情況最相符的答案打“ √ ”。
1. 在我遇到問題時有些人(領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事)會出現(xiàn)在我的身旁
2. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、 同事）共享快樂與憂傷
3. 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
4. 在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5. 當我有困難時有些人(領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事)是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友們能真正的幫助我
7. 在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10. 在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事）關(guān)心著我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
12. 我能與朋友們討論自己的難題
六、觀察下方線段，請選擇您認為符合您的疼痛等級。
七、以下是關(guān)于你平時對自己的一般看法，請根據(jù)您的實際情況，在最符合您自己情況的選項上打√.
1. 總的來說，您認為您的健康狀況是:
2. 與一年前相比, 您如何評價您目前總的健康狀況?
3. 您在做以下活動時是否有妨礙?
a. 激烈活動,如跑步、搬重物
b. 中等強度的活動,如搬桌子、掃地、做健身操
c. 提蔬菜、食品或雜物
d. 爬幾層樓
 e. 爬一層樓
f. 彎腰、屈膝或屈身
g. 步行20分鐘以上
h. 步行幾個路口以上
i. 步行一個路口
j. 自己洗澡或穿衣服
4、上個月您是否產(chǎn)生下列問題：
1.因身體不好工作時間或其他活動時間減少了
2.因身體不好實際干的活，比想要干的活少了
3.因身體不好干活或活動受到限制
4.因身體不好干活或活動有困難
1.因情緒不好減少了工作或其他活動的時間
2.因情緒不好實際做的比想做的要少
3.因情緒不好干活不如以前仔細了
5. 上個月, 您的身體或情緒不好，對您與家人、朋友、鄰居等的交往有多大影響?
6. 上個月, 您的身體有疼痛嗎?
7. 上個月, 疼痛對您的日常生活(包括上班和家務(wù))有多大影響?
8. 上個月，您的自我感覺情況如何？
a. 你覺得干勁十足?（有精神頭）
b. 你是一個非常緊張的人?
c. 你感到情緒低落、沮喪，怎么也快樂不起來?
d. 你覺得平靜、安適?
e. 你感到精力旺盛?
f. 你感到悶悶不樂、心情憂郁?
g. 你覺得累極了?
h. 你是一個快樂的人?
I. 你覺得疲勞?
9. 上個月, 有多少時間由于您的身體狀況或情緒問題影響了您的社交活動(如探親訪友)?
10. 下列說法對您來說是否正確？
a.和其他人相比我似乎更容易生病
b.我覺得我和我認識的人一樣健康
c.我預(yù)計我的健康狀況將變得更差
d.我的身體棒極了

八、以下是關(guān)于你對自己患關(guān)節(jié)炎的一般看法，請根據(jù)您的實際情況，在最符合您自己情況的選項上打“√.”

1 給我使用最好的藥
2.用熱療或冷療處理關(guān)節(jié)痛
3.通過分散注意力應(yīng)對疼痛
4.運用放松術(shù)應(yīng)對疼痛
5.運用運動應(yīng)對疼痛
6.運用針灸、超聲療法或水平療法應(yīng)對疼痛
7.哪些輔助器械有助于我活動
8.容易舉起重物的方法
9.節(jié)省體力的方法
10.獲得充足休息和睡眠的方法
11.降低關(guān)節(jié)磨損的方法
12.處理壓力的方法
13.處理負性情緒或抑郁的方法
14.為什么我感覺疲勞
15.為什么我感覺情緒低落或沮喪
16.我患關(guān)節(jié)炎的原因
17.我患關(guān)節(jié)炎的類型
18.關(guān)節(jié)炎對我的孩子或家屬的影響
19.治療關(guān)節(jié)炎的方案
20.關(guān)節(jié)炎的發(fā)病方式
21.為什么關(guān)節(jié)炎使我不能做我常做的事情
22.關(guān)節(jié)炎的預(yù)后如何
23.為什么我要用藥
24.我該怎樣服用我的藥物
25.我用的藥物的副作用
26.為什么我要做血液化驗
27.為什么我要做X線檢查
28.手術(shù)對我有何益處
29.骨科的工具（夾板，固定物，頸托）對我有何益處
30.替代療法和草藥療法
31.可能有幫助的食物或維生素
32.我應(yīng)該避免做的事情
33.我應(yīng)該做的鍛煉
34.我應(yīng)該進行多少運動
35.我何時應(yīng)該請教醫(yī)生或護士
36.我可以聯(lián)系到哪些與關(guān)節(jié)炎相關(guān)的機構(gòu)
37.我能向誰詢問經(jīng)濟幫助
38.我可以在哪里找到治療關(guān)節(jié)炎的團隊
39.我如何得到醫(yī)生或護士的最大幫助

九、請選擇或填寫最符合您最近1個月睡眠實際情況的答案。

1.近1個月，（晚上）上床睡覺通常是——點鐘。（填24時式）
2.近1個月，從上床到入睡通常需要——分鐘。
3.近1個月，通常(早上 )—— 點起床。
4.近1個月，每夜通常實際睡眠 ——小時（不等于臥床時間）

5.近1個月，是否因下列情況影響睡眠而煩惱：

入睡困難（30 分鐘內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
.感覺熱
做惡夢
疼痛不適
其他影響睡眠的事情
6.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量
7.近1個月，您用藥物催眠的情況
8.近1個月，您常感到困倦嗎
9.近1個月，您做事情的精力不足嗎

十、通過下列問題，我們想了解您對您現(xiàn)在生活的看法，打“√”表示你這些方面的滿意程度。

1.就大多數(shù)方面，我的生活與我的理想接近
2.我生活的狀況良好
3.我對我的生活很滿意
4.目前為止，我已經(jīng)得到了生活中我期望得到的重要東西
5.假如我能重新活一次，我?guī)缀醪粫プ鋈魏胃淖?/legend>
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