《農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建調(diào)查問卷》
尊敬的受訪者:
您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解陜西省涇陽縣農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀與需求，以便為構(gòu)建更完善的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)提供參考依據(jù)。您的回答將被嚴(yán)格保密，且僅用于學(xué)術(shù)研究和相關(guān)政策制定，請(qǐng)您放心作答。
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60 - 65 歲
B. 66 - 70 歲
C. 71 - 75 歲
D. 76 - 80 歲
E. 80 歲以上
3. 您的婚姻狀況:
A. 未婚
B. 已婚
C. 喪偶
D. 離婚
4. 您目前居住情況:
A. 獨(dú)居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住
D. 與其他親屬同住
E. 居住在養(yǎng)老院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5. 您是否有子女在本地居住?
A. 是
B. 否
6. 子女多久來看望您一次?
A. 每天
B. 每周 2 - 3 次
C. 每月 1 - 2 次
D. 很少來看望，幾個(gè)月一次
E. 基本不來看望
7. 在日常生活中（如做飯、打掃衛(wèi)生、購(gòu)物等），您主要依靠誰的幫助?
A. 自己
B. 配偶
C. 子女
D. 鄰居
E. 其他（請(qǐng)注明）
8. 當(dāng)您身體不適時(shí)，通常由誰來照顧您?
A. 自己硬撐著
B. 配偶
C. 子女
D. 鄰居
E. 請(qǐng)護(hù)工或保姆
F. 其他（請(qǐng)注明）
9. 您的子女是否支持您選擇家庭養(yǎng)老之外的養(yǎng)老模式
非常支持
比較支持
一般
不太支持
不支持
10. 您認(rèn)為您的子女還需要改進(jìn)哪個(gè)方面
情感支持
經(jīng)濟(jì)支持
家庭勞動(dòng)支持
家庭保健支持
11. 您是否了解過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)?
A. 非常了解，經(jīng)常聽說
B. 比較了解，對(duì)一些基礎(chǔ)內(nèi)容有認(rèn)識(shí)
C. 聽說過一些，但不太清楚具體內(nèi)容
D. 不太了解，只是偶爾聽說過
E. 不了解，完全沒聽說過
12. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該包括哪些項(xiàng)目?（可多選）
A. 醫(yī)療保健服務(wù)（如定期體檢、上門看病等）
B. 生活照料服務(wù)（如助餐、助浴、助潔等）
C. 文化娛樂活動(dòng)（如老年大學(xué)、棋牌活動(dòng)等）
D. 精神慰藉服務(wù)（如心理咨詢、陪伴聊天等）
E. 緊急救援服務(wù)（如應(yīng)急呼叫系統(tǒng)等）
F. 其他（請(qǐng)注明）
13. 如果社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)，您是否愿意使用?
A. 非常愿意，很需要
B. 可以考慮，看具體服務(wù)內(nèi)容和價(jià)格
C. 不確定，先看看別人的情況
D. 不太愿意，習(xí)慣現(xiàn)有的養(yǎng)老方式
E. 堅(jiān)決不愿意
14. 您所在社區(qū)是否有老年人活動(dòng)中心或日間照料中心?
A. 有，且經(jīng)常去
B. 有，但很少去
C. 有，從未去過
D. 沒有
15. 如果有社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，您去那里就診的頻率是?
A. 經(jīng)常去
B. 偶爾去
C. 幾乎不去
D. 不清楚社區(qū)有沒有醫(yī)療服務(wù)站
16. 您所在的社區(qū)內(nèi)有無志愿者為老年人提供服務(wù)?
A. 有，并且經(jīng)常接受他們的幫助
B. 有，但從未接觸過
C. 沒有志愿者
17. 您認(rèn)為社區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和資源是否滿足您的需求?
A. 完全滿足，非常充足
B. 基本滿足，還湊合
C. 一般滿足
C. 不太滿足，還有很多欠缺
D. 完全不滿足，幾乎沒有可用的設(shè)施和服務(wù)
18. 您認(rèn)為社區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)哪些方面還存在不足
投入資金不足
服務(wù)人員不足
服務(wù)設(shè)施不足
情感關(guān)照不足
其他，請(qǐng)說明
19. 您是否愿意參與到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)與發(fā)展中來（如提出建議、參與志愿服務(wù)等）?
A. 非常愿意，積極參與
B. 愿意，如果有合適的機(jī)會(huì)
C. 不確定，看具體情況
D. 不太愿意，沒有時(shí)間和精力
E. 完全不愿意
20. 您愿意在您日常生活中幫助同社區(qū)的其他老人嗎
非常愿意
比較愿意
一般愿意
不太愿意
不愿意
21. 如果社區(qū)組織養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的培訓(xùn)或活動(dòng)，您是否有興趣參加?
A. 肯定參加，很感興趣
B. 可能參加，取決于活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間安排
C. 不一定，先看看其他人的反應(yīng)
D. 基本不參加，覺得用處不大
E. 絕不參加
22. 您是否愿意接受其他老人作為社區(qū)志愿者為您的日常生活提供養(yǎng)老幫助
非常愿意
比較愿意
一般愿意
不太愿意
不愿意
23. 您認(rèn)為哪些力量應(yīng)該在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建中發(fā)揮重要作用?（可多選）
A. 政府相關(guān)部門（如民政、衛(wèi)生健康等）
B. 社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)
C. 社會(huì)組織（如慈善機(jī)構(gòu)、老年協(xié)會(huì)等）
D. 企業(yè)（如養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)相關(guān)企業(yè)）
E. 志愿者團(tuán)隊(duì)
F. 家庭成員自身
G. 其他（請(qǐng)注明）
24. 其他意見和建議您對(duì)涇陽縣農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建還有其他任何意見或建議嗎?歡迎您在此暢所欲言:
再次感謝您對(duì)本次調(diào)查的支持與配合！祝您生活愉快、健康長(zhǎng)壽！
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