社區(qū)居家老 人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

這份量表是為了解并評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)的。調(diào)查對(duì)象是 60 歲及以上、能夠行走的老年人。所有問(wèn)題在無(wú)特別說(shuō)明的情況下均涉及最近兩星期，請(qǐng)您按照自己的實(shí)際情況填寫(xiě)并點(diǎn)擊選擇最符合自己的選項(xiàng)。如某個(gè)問(wèn)題您不能肯定如何回答就選擇最接近您自己真實(shí)感覺(jué)的那個(gè)答案。
1. 最近一年是否有過(guò)跌倒的經(jīng)歷？如果是，次數(shù)是。
2. 您的性別是？
3. 您的年齡是？
4. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)身高體重，以身高（cm）/體重(kg)的形式
5. 您的婚姻情況是？
6. 您的最高學(xué)歷是？
7. 您以前的職業(yè)是？
8. 您目前的居住方式是？
9. 您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況是？
10. 常用醫(yī)療形式是？
11. 您日?；顒?dòng)是否需要使用拐杖等輔助器械幫助/
12. 您平時(shí)進(jìn)行體育鍛煉嗎？
13. 您是否有慢性疾?。?/legend>
14. 您最近是否在服用藥物？
15. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇：
  • 很好
  • 好
  • 一般
  • 差
  • 很差
1.您的睡眠好嗎？
2.您的食欲好嗎？
3.您對(duì)外界事物的反應(yīng)能力如何？
4.您進(jìn)行日常生活時(shí)，感到自己的體力如何？
5.您的腿腳手臂靈活情況如何？
16. 您有下列現(xiàn)象嗎，程度如何？
  • 根本沒(méi)有
  • 很少有
  • 一般
  • 經(jīng)常有
  • 總是有
1.進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)擔(dān)心跌倒嗎？
2.您有焦慮不安的情緒嗎？
3.您最近有無(wú)不能控制大小便的情況發(fā)生？
4.您最近有頭暈眼花的癥狀嗎？
5.您最近有小腿抽筋或骨痛嗎？
6.有無(wú)腿腳無(wú)力、站立不穩(wěn)的情況發(fā)生？
7.您有感到心不在焉的情況嗎？
8.您的視力對(duì)您的日常活動(dòng)有不良影響嗎？
9.您走路受腳部或腿部疾患的不良影響嗎？
10.您能彎腰撿東西嗎？
11.您去人多的地方嗎？
17. 您從椅子上站起來(lái)時(shí)？
18. 您的日常活動(dòng)能力及范圍？
19. 您參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的情況是？
20. 您的居住條件是否方便您進(jìn)行日?；顒?dòng)（如居住條件、光線是否舒適，地板、樓梯是否太滑、太高，臺(tái)階周?chē)欠駴](méi)有安全扶手或扶手安置不當(dāng)?shù)龋?/legend>
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