心理咨詢預(yù)約登記表-202504修改

說明：


1.本表最好由來訪者(即需要心理咨詢的人)本人填寫。如果來訪者本人填寫有困難，可由他人代為填寫，但所填內(nèi)容須經(jīng)過來訪者本人的認(rèn)可。


2.填寫本表大約需要20分鐘，有些內(nèi)容需要打字輸入。如果您更習(xí)慣使用電腦打字，可以將本表鏈接發(fā)到電腦在電腦瀏覽器上填寫。


3.您填寫的問卷內(nèi)容將會(huì)被嚴(yán)格保密。


我們的最終目標(biāo)是一致的: 讓您的生活質(zhì)量得到提升。找我做心理咨詢只是通向這一目標(biāo)的萬千道路之一，無論您是否選擇這條路，我都衷心地祝福您。

一、個(gè)人情況
您的姓名：
您的性別：
您的出生日期：
您的宗教信仰：
您的學(xué)歷及專業(yè)：
您的職業(yè)及經(jīng)濟(jì)水平：
您的情感婚姻狀況：
您是否有孩子：（不含正在孕期尚未出生的孩子）
您是否有兄弟姐妹：
您的現(xiàn)居城市:
和誰同?。?/legend>
二、與心理咨詢相關(guān)的情況
您是如何了解到我的？為何選擇我作為您的咨詢師？
是什么讓您想要進(jìn)行心理咨詢? 或者，是什么讓您感到困擾？(如果您的困擾不止一個(gè)，請分別說明，并根據(jù)您想處理的優(yōu)先程度來排序)

上述困擾何時(shí)開始？持續(xù)多長時(shí)間了？
上述困擾對你的工作、生活影響程度如何？（包括睡眠、飲食、重要人際關(guān)系等）
為什么選擇現(xiàn)在來做咨詢？
近期是否遭遇了一些重大事件？
您是如何理解上述困擾的？（比如，您認(rèn)為是什么原因造成了這樣的情況）
您已經(jīng)嘗試過哪些方法來處理上述困擾? 這些方法效果如何?
我希望的我咨詢師
關(guān)注特定的目標(biāo)←→不要關(guān)注特定的目標(biāo)
-3
3
提供結(jié)構(gòu)化的心理咨詢←→允許非結(jié)構(gòu)化的心理咨詢
-3
3
教我處理問題的技巧←→不要教我處理問題的技巧
-3
3
給我布置“家庭作業(yè)”←→不要給我布置“家庭作業(yè)”
-3
3
在咨詢中占主導(dǎo)←→允許我在咨詢中占主導(dǎo)
-3
3
鼓勵(lì)我感受痛苦情緒←→不要鼓勵(lì)我感受痛苦情緒
-3
3
鼓勵(lì)我表達(dá)強(qiáng)烈情緒←→不要鼓勵(lì)我表達(dá)強(qiáng)烈情緒
-3
3
關(guān)注我們之間的關(guān)系←→不要關(guān)注我們之間的關(guān)系
-3
3
跟我討論咨詢關(guān)系←→不要跟我討論咨詢關(guān)系
-3
3
主要關(guān)注我的感受←→主要關(guān)注的我的想法
-3
3
關(guān)注我過去的生活←→關(guān)注我現(xiàn)在的生活
-3
3
幫助我反思童年經(jīng)歷←→幫助我反思成年經(jīng)歷
-3
3
關(guān)注我的過去←→關(guān)注我的未來
-3
3
是溫和的←→是具有挑戰(zhàn)性的
-3
3
給與支持←→進(jìn)行對質(zhì)
-3
3
不要打斷我說話←→打斷我說話，讓我專注于主題
-3
3
無條件支持我的行為←→如果認(rèn)為我的行為不對能提出質(zhì)疑
-3
3
緊急程度:為了更針對性地協(xié)助您，請閱讀一下表述，選擇符合您情況的選項(xiàng)，根據(jù)您選擇的情況填寫接下來兩道題。
我目前的情況不太緊急
我目前的情況比較緊急
您希望通過心理咨詢，達(dá)成怎樣的目標(biāo)？（包括短期目標(biāo)、長期目標(biāo)）
在預(yù)約本次咨詢之前，您是否曾經(jīng)接受過心理咨詢？
您是否曾到醫(yī)院的心理科/精神科/精神衛(wèi)生專科醫(yī)院評估或就診?
您是否正在服用藥物？
除了上述提到的情緒、心理、精神、軀體、受傷等問題外，您是否還有其他長期存在的健康問題? 如果有，請說明
您是否有過自傷/自殺的想法或行為？
為保證出現(xiàn)緊急情況時(shí)，咨詢師可以找到為您提供幫助的人，請?zhí)峁┮晃痪o急聯(lián)系人的信息：
姓名：
電話：
常住城市：
與您的關(guān)系
是否還有其他重要信息，您希望我了解? 如果有，請寫下來。
對于心理咨詢，如果您有任何擔(dān)憂/疑惑/期待，請寫在下面，首次會(huì)談時(shí)咨詢師會(huì)跟您討論 (如果首次會(huì)談來不及討論這些內(nèi)容，以后的會(huì)談中也會(huì)找時(shí)間討論)
《心理咨詢預(yù)約登記表》至此填寫結(jié)束，感謝您的信任。

期待與您的交流。

祝好!

——侯馨然
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