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HPV疫苗支付意愿調(diào)查
1. 您所在省份:
○浙江省
○陜西省
○湖北省
2. 您的性別:
○男
○女
3. 3. 您的出生年份______(年):
4. 您的居住地類型（居住時間為6個月及以上）:
○城市
○農(nóng)村
5. 您的婚姻狀況:
○未婚
○已婚
○離婚
○喪偶
○其他
6. 您的最高學歷:
○初中及以下
○高中/中專
○大專及以上
7. 您目前的就業(yè)情況:
○國家機關(guān)及事業(yè)單位
○企業(yè)
○自由職業(yè)
其他
8. 8. 您的家庭月平均收入______元: *（指上一年度家庭平均月收入）
9. 您所從事的工作:
○與衛(wèi)生健康相關(guān)
○與衛(wèi)生健康無關(guān)
10. 您對當前進口二價疫苗的看法（全程3針）:
二價HPV疫苗價格:每支580元，全程3劑共1740元。
○過于昂貴，不能接受
(請?zhí)恋?1題)
○能接受
(請?zhí)恋?2題)
11. 您預期的二價疫苗價格是多少（全程3針）:
（二價疫苗1740三針）
[輸入1(1)到1739(1739)的數(shù)字]*
12. 你可接受的二價疫苗最高價格是多少（全程3針）:
（二價疫苗1740三針）
[輸入1741(1741)到3800(3800)的數(shù)字]*
13. 您對當前進口四價疫苗的看法（全程3針）:
四價HPV疫苗價格:每支823元，全程3劑共2469元。
○過于昂貴，不能接受
(請?zhí)恋?4題)
○能接受
(請?zhí)恋?5題)
14. 您預期的接種四價疫苗價格是多少（全程3針）:
（四價疫苗2469三針）
[輸入1(1)到2468(2468)的數(shù)字]*
15. 您可接受的四價疫苗最高價格是多少（全程3針）:
（四價疫苗2469三針）
[輸入2470(2470)到4500(4500)的數(shù)字]*
16. 您對當前進口九價疫苗的看法（全程3針）:
九價HPV疫苗價格:1300元左右，全程3針共4000元左右。
○過于昂貴，不能接受
(請?zhí)恋?7題)
○能接受
(請?zhí)恋?8題)
17. 您預期的接種九價疫苗價格是多少（全程3針）:
（九價疫苗全程4000元
)
[輸入1(1)到3999(3999)的數(shù)字]*
18. 您可接受的九價疫苗最高價格是多少（全程3針）:
（九價疫苗全程4000元
)
[輸入4001(4001)到8000(8000)的數(shù)字]*
19. 我國也在積極研發(fā)宮頸癌疫苗，國產(chǎn)二價HPV疫苗定價為329元/支，約是進口二價的一半。您愿意承受的最高價格是（全程）:
國產(chǎn)二價疫苗1000三針
[輸入0(0)到2500(2000)的數(shù)字]*
20. 如果國產(chǎn)宮頸癌四價疫苗上市，您愿意承受的最高價格是（全程）:
進口四價疫苗2469元三針
[輸入0(0)到5000(5000)的數(shù)字]*
21. 如果國產(chǎn)宮頸癌九價疫苗上市，您愿意承受的最高價格是（全程）:
進口九價疫苗4000元三針
[輸入0(0)到8000(8000)的數(shù)字]*
22. 您認為HPV疫苗應該由誰支付:
個人自付
政府財政
政府辦醫(yī)療保險
商業(yè)醫(yī)療保險
多方共付
23. 您認為個人自付、醫(yī)療保險、政府三者針對HPV疫苗支付比例應該是多少
個人自付________________________
政府財政________________________
政府辦醫(yī)療保險________________________
提示:請?zhí)钊霐?shù)字，所有項總和必須等于100
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