頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）調查問卷

請仔細閱讀說明。這項問卷將有助于醫(yī)生了解頸痛對你日常生活的影響。請閱讀每個部分的項目，然后在最符合你現(xiàn)在情況的項目上打勾。

1. 姓名

2. 疼痛強度

我此刻沒有疼痛此刻疼痛非常輕微此刻有中等程度的疼痛此刻疼痛相當嚴重此刻疼痛非常嚴重此刻疼痛難以想象

3. 個人護理（洗漱、穿衣等）

我可以正常照顧自己，而不會引起額外的疼痛我可以正常照顧自己，但會引起額外的疼痛在照顧自己的時候會出現(xiàn)疼痛，我得慢慢地、小心地進行我的多數(shù)日常生活需要一些幫助我的大多數(shù)日常生活活動每天都需要照顧我不能穿衣，洗漱也很困難，不得不臥床

4. 提起重物

我可以提起重物，且不引起任何額外的疼痛我可以提起重物，但會引起任何額外的疼痛疼痛會妨礙我從地板上提起重物，但如果重物放在桌子上合適的位置，我可以設法提起它疼痛會妨礙我提起重物，但可以提起中等重量的物體我可以提起輕的物體我不能提起或搬運任何物體

5. 閱讀

我可以隨意閱讀，而不會引起頸痛我可以隨意閱讀，但會引起輕度頸痛我可以隨意閱讀，但會引起中度頸痛因中度的頸痛，使得我不能隨意閱讀因嚴重的頸痛，使我閱讀困難我完全不能閱讀

6. 頭痛

我完全沒有頭痛我有輕微的頭痛，但不經常發(fā)生我有中度頭痛，但不經常發(fā)生我有中度頭痛，且經常發(fā)生我有嚴重的頭痛，且經常發(fā)生我?guī)缀跻恢倍加蓄^痛

7. 集中注意力

我可以完全集中注意力，并且沒有任何困難我可以完全集中注意力，但有輕微的困難當我想完全集中注意力時，有一定程度的困難當我想完全集中注意力時，有較多的的困難當我想完全集中注意力時，有很大的困難我完全不能集中注意力

8. 工作

我可以做很多我想做的工作我可以做多數(shù)日常的工作，但不能太多我只能做一部分日常的工作我不能做我的日常的工作我?guī)缀醪荒芄ぷ?/label>我任何工作都無法做

9. 睡覺

我睡眠沒有問題我的睡眠稍受影響（失眠，少于1小時）我的睡眠輕度受影響（失眠，1~2小時）我的睡眠中度受影響（失眠，2~3小時）我的睡眠重度受影響（失眠，3~5小時）我的睡眠完全受影響（失眠，5~7小時）

10. 駕駛

我能駕駛而沒有任何頸痛我想駕駛就可以駕駛，但僅有輕微頸痛我想駕駛就可以駕駛，但有中度頸痛我想駕駛，但不能駕駛，因有中度頸痛因嚴重的頸痛，我?guī)缀醪荒荞{駛因頸痛，我一點都不能駕駛

11. 娛樂

我能從事我所有的娛樂活動，沒有頸痛我能從事我所有的娛樂活動，但有一些頸痛因頸痛，我只能從事大部分的娛樂活動因頸痛，我只能從事少量的娛樂活動因頸痛，我?guī)缀醪荒軈⑴c任何娛樂活動我不能參與任何娛樂活動

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