小二班大塘鎮(zhèn)新城幼兒園9月7日幼兒返園前健康監(jiān)測問卷

親愛的家人們：

       大家好！

       接上級部門通知，根據(jù)疫情防控要求，幼兒返園前14天需進(jìn)行健康監(jiān)測，請大家認(rèn)真如實(shí)填寫問卷。謝謝！

1. 幼兒姓名：
2. 所在班級:
3. 是否發(fā)熱
4. 填寫體溫
5. 是否出現(xiàn)皮疹
6. 是否有關(guān)節(jié)痛
7. 是否有其他不適
8.

其他不適的癥狀（如咳嗽，腹瀉，嘔吐等）

9. 是否出現(xiàn)皮疹
10. 是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛
11. 是否有其他身體不適
12.

其他不適癥狀（如咳嗽、腹痛、腹瀉等）

13. 是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛
14. 是否出現(xiàn)其他不適
15.

其他不適的癥狀（如咳嗽、腹痛、腹瀉等）

16. 是否出現(xiàn)其他不適
17.

其他不適的癥狀（如咳嗽、腹痛、腹瀉等）

18. 是否就診
19. 填寫就診醫(yī)院，診斷結(jié)果等
20. 目前癥狀
21. 填其他癥狀（如咳嗽、腹痛、腹瀉等）
22. 以上信息準(zhǔn)確無誤家長簽名:
更多問卷 復(fù)制此問卷