7班留守學(xué)生基礎(chǔ)信息調(diào)查
1. 學(xué)生姓名
2. 性別
男
女
3. 身份證號
4. 是否住校
是
否
5. 健康狀況
健康
殘疾
特異體質(zhì)
6. 戶籍地址( 身份證或戶口本上的地址)
7. 家庭常住地(縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)
8. 家庭類型
普通
單親
重組家庭
事實無人撫養(yǎng)
孤兒
9. 父親姓名
10. 父親身份證號
11. 父親聯(lián)系電話
12. 父親健康狀況
健康
殘疾有監(jiān)護(hù)能力
殘疾無監(jiān)護(hù)能力
患病有監(jiān)護(hù)能力
患病無監(jiān)護(hù)能力
13. 父親居家類型
在家
外出務(wù)工
其他
14. 父親務(wù)工地點(國家/省/市/縣(區(qū))
15. 父親連續(xù)外出務(wù)工時間
3—6月
6—12月
1—2年
2年及以上
16. 母親姓名
17. 母親身份證號
18. 母親聯(lián)系電話
19. 母親健康狀況
健康
殘疾有監(jiān)護(hù)能力
殘疾無監(jiān)護(hù)能力
患病有監(jiān)護(hù)能力
患病無監(jiān)護(hù)能力
20. 母親居家類型
在家
外出務(wù)工
其他
21. 母親外出務(wù)工地點(國家/省/市/縣)
22. 母親連續(xù)外出務(wù)工時長
3—6月
6—12月
1—2年
2年及以上
23. 學(xué)生在家監(jiān)護(hù)人姓名
24. 監(jiān)護(hù)人年齡
25. 監(jiān)護(hù)等級
優(yōu)秀
良好
一般
較差
26. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話
27. 監(jiān)護(hù)人與學(xué)生關(guān)系
28. 監(jiān)護(hù)人類型
隔代監(jiān)護(hù)
同輩監(jiān)護(hù)
親戚監(jiān)護(hù)
無人監(jiān)護(hù)
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