奧沙利鉑化療所致周?chē)窠?jīng)毒性病變調(diào)查問(wèn)卷

奧沙利鉑化療所致周?chē)窠?jīng)毒性病變?cè)u(píng)估量表
尊敬的病友您好:
這是一份針對(duì)化療藥物奧沙利鉑副作用的問(wèn)卷調(diào)查，此問(wèn)卷主要為了了解您在化療期間化療藥物副作用對(duì)您身體及生活的影響，我們將針對(duì)不良影響給您提供物理干預(yù)措施，旨在提高您的生活質(zhì)量，盡可能將不良反應(yīng)將至最低。本次文件調(diào)查信息僅用于學(xué)術(shù)研究，我們會(huì)嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心。十分感謝您能配合我們完成此次調(diào)查。
1.患者姓名:
2.年齡:
3.性別:
4.電話(huà):
5.當(dāng)前化療周期:第幾周期
6.請(qǐng)您出下列那一條描述最適合您?

7.您上述的癥狀對(duì)您的生活如:穿衣服（系紐扣、拉拉鏈等）造成了多大影響?（0分:無(wú)影響;1-3分:輕度影響;4-6分:中度影響;7-10分:重度影響

無(wú)影響(0)
重度影響(10)

8.您上述的癥狀對(duì)您的生活如:走路造成了多大影響?（0分:無(wú)影響;1-3分:輕度影響;4-6分:中度影響;7-10分:重度影響）

不影響(0)
重度影響(10)

9.您上述的癥狀對(duì)您的生活如:撿起或握持小物品造成了多大影響?（0分:無(wú)影響;1-3分:輕度影響;4-6分:中度影響;7-10分:重度影響）

不滿(mǎn)意(0)
滿(mǎn)意(100)

10.您上述的癥狀對(duì)您的生活如:摸金屬或涼水造成了多大影響?（（0分:無(wú)影響;1-3分:輕度影響;4-6分:中度影響;7-10分:重度影響）

無(wú)影響(0)
重度影響(10)

11.您上述的癥狀對(duì)您的生活如:開(kāi)車(chē)造成了多大影響?（0分:無(wú)影響;1-3分:輕度影響;4-6分:中度影響;7-10分:重度影響）

無(wú)影響(0)
重度影響(10)

12.您上述的癥狀對(duì)您的生活如:睡眠造成了多大影響?（0分:無(wú)影響;1-3分:輕度影響;4-6分:中度影響;7-10分:重度影響）

無(wú)影響(0)
重度影響(10)

13.手套戴在（左手、右手、雙手）

14.手套加壓療法對(duì)緩解您手足麻木、疼痛是否有效?

15.手套加壓療法對(duì)緩解您手足麻木、疼痛有效果，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)分值（0分:無(wú)效果;1-3分:輕度效果;4-6分:中度效果;7-10分:非常有效果）

無(wú)效果(0)
非常有效果(10)

16.記錄者姓名：

17.備注：

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