福田區(qū)域衛(wèi)生健康調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的朋友：

您好！歡迎參加福田區(qū)心理-頭痛相關(guān)慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)大規(guī)模調(diào)查，本次調(diào)查用于分析福田區(qū)人口學(xué)關(guān)系并建立福田區(qū)域頭痛數(shù)據(jù)模型，您的相關(guān)信息將受到嚴(yán)密保護(hù)且僅用于本次建設(shè)分析。本次研究將在一年內(nèi)包含一次1次隨訪，全程您可隨時(shí)選擇退出或有疑問(wèn)隨時(shí)咨詢求助。本次調(diào)查對(duì)象為18-65歲人群，問(wèn)卷填寫時(shí)間大約10分鐘，無(wú)對(duì)錯(cuò)答案，如實(shí)填寫即可，若您理解并自愿參與，期待您提供寶貴數(shù)據(jù)，感謝您為福田區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量！

您希望我們?cè)趺捶Q呼您（便于隨訪）:
您的性別:
您的聯(lián)系電話:
您的年齡:
您的婚姻狀況:
您的最高學(xué)歷:
您的體重（公斤）
您的身高（米）
您是否有慢性病史（如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性胃病、高血脂、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等）:
請(qǐng)選擇
患過(guò)的慢性病有哪些？
您的吸煙史:
您的飲酒史:
您的 “晚睡” 情況（我們把 “晚睡” 暫定義為凌晨 0 點(diǎn)后入睡，您可以參考這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)選擇）:
您的 “早起” 情況（我們把 “早起” 暫定義為早上 6 點(diǎn)前起床，且不是因?yàn)橐归g沒(méi)睡好被迫起床，您參考這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)選擇）:
您的咖啡依賴情況:
您的午睡習(xí)慣:
您的工作和生活是否以 “久坐” 為主（我們把 “久坐” 暫定義為連續(xù)坐著超過(guò) 1 小時(shí)，且每天累計(jì)超過(guò) 6 小時(shí)，您參考這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)選擇）:
您的每周運(yùn)動(dòng)量:
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有樂(lè)趣（過(guò)去一個(gè)月）
感到心情低落、沮喪或絕望（過(guò)去一個(gè)月）
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多（過(guò)去一個(gè)月）
感到疲倦或沒(méi)有活力（過(guò)去一個(gè)月）
食欲不振或吃太多（過(guò)去一個(gè)月）
覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望了（過(guò)去一個(gè)月）
對(duì)事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)（過(guò)去一個(gè)月）
行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺?或剛好相反，變得比平日更煩躁、坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去（過(guò)去一個(gè)月）
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭（過(guò)去一個(gè)月）
感覺緊張、焦慮或煩躁（過(guò)去一個(gè)月）
不能停止或控制擔(dān)憂（過(guò)去一個(gè)月）
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多（過(guò)去一個(gè)月）
很難放松下來(lái)（過(guò)去一個(gè)月）
由于不安而無(wú)法靜坐（過(guò)去一個(gè)月）
變得容易煩惱或急躁（過(guò)去一個(gè)月）
覺得似乎將有恐怖的事情產(chǎn)生而畏懼（過(guò)去一個(gè)月）
描述你最近失眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度:a入睡困難（過(guò)去一個(gè)月）
描述你最近失眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度:b維持睡眠困難、睡眠容易中斷等（過(guò)去一個(gè)月）
描述你最近失眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度：c早醒（過(guò)去一個(gè)月）
對(duì)您當(dāng)前睡眠模式的滿意度（過(guò)去一個(gè)月）
您認(rèn)為您的睡眠問(wèn)題在多大程度上干擾了你的日間功能（如:日間疲勞、處理工作和日常事務(wù)的能力、注意力、記憶力、情緒等）（過(guò)去一個(gè)月）
與其他人相比，您的失眠問(wèn)題對(duì)您的生活有多大程度的影響或損害（過(guò)去一個(gè)月）
您對(duì)自己當(dāng)前睡眠問(wèn)題有多大程度的擔(dān)憂/沮喪（過(guò)去一個(gè)月）
您是否曾經(jīng)有過(guò)頭痛的癥狀:
若有頭痛，癥狀持續(xù)時(shí)間（從首次出現(xiàn)到現(xiàn)在）:
從初次頭痛到現(xiàn)在，平均每月頭痛次數(shù):
近一個(gè)月內(nèi)，是否有頭痛發(fā)作？
近一個(gè)月頭痛發(fā)作的次數(shù)是:
這一個(gè)月的頭痛強(qiáng)度（疼痛時(shí)最明顯的感受，您憑自己的感覺選即可）:
頭痛是否存在明顯誘因（比如壓力大、沒(méi)睡好之類的，有就選對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，沒(méi)有就選第一項(xiàng)）:
您是否因頭痛進(jìn)行過(guò)相關(guān)檢查（如頭顱 CT、MRI、腦電圖等）:
檢查項(xiàng)目是？
檢查的結(jié)果是？
您是否因頭痛接受過(guò)治療（如吃藥、做理療等）:
治療的方式是？
治療后頭痛情況是否好轉(zhuǎn)？
您是否有精神神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)確診疾?。ㄈ缙^痛、神經(jīng)衰弱、焦慮癥、抑郁癥、腦血管疾病等）:
確診過(guò)如下哪些疾病？
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷