就診患者隨訪

感謝您填寫術(shù)后問卷調(diào)查，讓我們獲取患者目前最近信息。
1. 患者姓名：_______________   

曾用名：_______________（無曾用名不填）

手機(jī)號：___________________________
患者性別：
患者的出生日期：
現(xiàn)是否在服用抗癲癇類藥物
現(xiàn)服用藥物名稱
以往是否做過治療癲癇的手術(shù)
末次手術(shù)時(shí)間（年份和月份即可）
患者最近一次手術(shù)術(shù)式
末次術(shù)后發(fā)作頻率（無論大小發(fā)作）接近以下哪種情況
近一年發(fā)作頻率（無論大小發(fā)作）接近以下哪種情況
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