（初中版）紫云縣中學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問卷

同學(xué)你好，這是一項(xiàng)關(guān)于縣城學(xué)生心理健康狀況的調(diào)查研究，我們誠摯地邀請你根據(jù)最近一或兩個星期里家庭、學(xué)習(xí)和情緒方面的情況，填寫這份問卷。答案無對錯之分，每一份答卷對于教學(xué)研究與改進(jìn)都非常重要。數(shù)據(jù)將被匿名使用，報告的是整體性結(jié)果，所以不會識別出任何參與者。我們只向愿意參與訪談的同學(xué)詢問聯(lián)系方式。填寫問卷大約需要10-20分鐘。
如果你有任何與問卷相關(guān)的疑問，請隨時與我們聯(lián)系。感謝你的參與!
一、基本信息
1. 你的姓名
2. 你的性別
3. 你的年齡
4. 你的學(xué)校
5. 你的年級
6. 你的民族
7. 家庭所在地
二、家庭背景
8. 家庭結(jié)構(gòu)
9. 父母關(guān)系
10. 父母教育水平
  • 小學(xué)及以下
  • 初中
  • 高中/中專
  • 大專
  • 本科及以上
父親
母親
11. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況
12. 父母職業(yè)
  • 機(jī)關(guān)/事業(yè)單位或企業(yè)管理者
  • 普通職員、技術(shù)員
  • 農(nóng)民、服務(wù)行業(yè)人員
  • 自由職業(yè)或個體戶
  • 外出打工、零工或無固定職業(yè)
父親職業(yè)
母親職業(yè)
13. 父母特殊情況
14. 以下是你與母親在日常生活中的相處模式調(diào)查，請你根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng)，答案無對錯之分，你的母親不會以任何形式知道結(jié)果，你的答案將絕對保密。
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.母親常常在我不知道原因的情況下對我大發(fā)脾氣。
2.母親贊美我。
3.我希望母親對我正在做的事不要過分擔(dān)心。
4.母親對我的懲罰往往超過我應(yīng)受的程度。
5.母親要求我回到家里必須得向她說明我在外面做了什么事。
6.我覺得母親盡量使我的青少年時期的生活更有意義和豐富多彩。
7.母親經(jīng)常當(dāng)著別人的面批評我既懶惰又無用。
8.母親不允許我做一些其他孩子可以做的事情,因?yàn)樗ε挛視鍪隆?/div>
9.母親總試圖鼓勵我,使我成為佼佼者。
10.我覺得母親對我可能出事的擔(dān)心是夸大的、過分的。
11.當(dāng)遇到不順心的事時,我能感到母親在盡量鼓勵我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被當(dāng)作“替罪羊”或“害群之馬”。
13.我能通過母親的言談、表情感受到她很喜歡我。
14.母親常以一種使我很難堪的方式對待我。
15.母親常常允許我到我喜歡去的地方,而她又不會過分擔(dān)心。
16.我覺得母親干涉我做的任何一件事。
17.我覺得與母親之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺。
18.母親對我做什么、不該做什么都有嚴(yán)格的限制而且絕不讓步。
19.即使是很小的過錯,母親也懲罰我。
20.母親總是左右我該穿什么衣服或涂打扮成什么樣子。
21.當(dāng)我做的事情取得成功時,我覺得母親很為我自豪。
15. 以下是你與父親在日常生活中的相處模式調(diào)查，請你根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng)，答案無對錯之分，你的父親不會以任何形式知道結(jié)果，你的答案將絕對保密。
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.父親常常在我不知道原因的情況下對我大發(fā)脾氣。
2.父親贊美我。
3.我希望父親對我正在做的事不要過分擔(dān)心。
4.父親對我的懲罰往往超過我應(yīng)受的程度。
5.父親要求我回到家里必須得向他說明我在外面做了什么事。
6.我覺得父親盡量使我的青少年時期的生活更有意義和豐富多彩。
7.父親經(jīng)常當(dāng)著別人的面批評我既懶惰又無用。
8.父親不允許我做一些其他孩子可以做的事情,因?yàn)樗ε挛視鍪隆?/div>
9.父親總試圖鼓勵我,使我成為佼佼者。
10.我覺得父親對我可能出事的擔(dān)心是夸大的、過分的。
11.當(dāng)遇到不順心的事時,我能感到父親在盡量鼓勵我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被當(dāng)作“替罪羊”或“害群之馬”。
13.我能通過父親的言談、表情感受到他很喜歡我。
14.父親常以一種使我很難堪的方式對待我。
15.父親常常允許我到我喜歡去的地方,而他又不會過分擔(dān)心。
16.我覺得父親干涉我做的任何一件事。
17.我覺得與父親之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺。
18.父親對我做什么、不該做什么都有嚴(yán)格的限制而且絕不讓步。
19.即使是很小的過錯,父親也懲罰我。
20.父親總是左右我該穿什么衣服或涂打扮成什么樣子。
21.當(dāng)我做的事情取得成功時,我覺得父親很為我自豪。
三、個人信息
16. 學(xué)習(xí)成績
17. 課外活動參與情況
18. 是否獨(dú)生子女
19. 共有幾個兄弟姐妹
20. 你是否屬于以下的任一情況?
21. 你的語言能力
22. 宗教信仰
23. 健康狀況
四、社會支持
24. 以下是為了調(diào)查生活中其他人如何幫助你，請你根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng)，答案無對錯之分，真實(shí)最重要。
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 有點(diǎn)不符合
  • 不確定
  • 有點(diǎn)符合
  • 比較符合
  • 非常符合
1.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
2.在發(fā)生困難時，我可以依靠我的朋友們。
3.在我遇到問題時，有些人（如老師、同學(xué)、親戚等）會出現(xiàn)在我身邊。
4.我的家庭心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。
5.我能夠與有些人（如老師、同學(xué)、親戚等）共享快樂與憂傷。
6.在需要時，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
7.我的朋友們能與我分享快樂和憂傷。
8.當(dāng)我有困難時，有些人（如老師、同學(xué)、親戚等）是安慰我的真正源泉。
9.我能與朋友們討論我的難題。
10.在我的生活中，有些人（如老師、同學(xué)、親戚等）關(guān)心著我的愛情。
11.我能夠與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。
12.我的朋友們能真正地幫助我。
五、心理健康
25. 這個測驗(yàn)是調(diào)查你的心情和感受的，不是測驗(yàn)智力和學(xué)習(xí)能力，與學(xué)習(xí)成績無關(guān)，答案也沒有好壞對錯之分，請按照你平常所想的如實(shí)回答。
注意事項(xiàng)：
1、按你平時所想的如實(shí)回答。
2、每一問題都要回答，難以決定時，請選與你接近或最初想到的答案。
3、有不明白的地方可以問老師。
4、回答時間沒有限制，但不要過分考慮。
  • 是
  • 不是
1.你夜里睡覺時，是否總想著明天的功課?
2.老師在向全班提問時，你是否會覺得是在提問自己而感到不安?
3．你是否一聽說“要考試”心里就緊張。
4．你考試成績不好時，心里是否感到不快。
5．你學(xué)習(xí)成績不好時，是否總是提心吊膽。
6．考試時，當(dāng)你想不起來原先掌握的知識時，你是否會感到焦慮?
7．你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下。
8．你是否一遇到考試，就擔(dān)心會考壞。
9．你是否希望考試能順利通過。
10．你在沒有完成任務(wù)之前，是否總擔(dān)心完不成任務(wù)?
11．你當(dāng)著大家的面朗讀課文時，是否總是怕讀錯?
12．你是否認(rèn)為學(xué)校里得到的學(xué)習(xí)成績總是不大可靠的?
13．你是否認(rèn)為你比別人更擔(dān)心學(xué)習(xí)?
14．你是否做過考試考壞了的夢?
15．你是否做過學(xué)習(xí)成績不好時，受到爸爸媽媽或老師訓(xùn)斥的夢?
16．你是否經(jīng)常覺得有同學(xué)在背后說你的壞話?
17．你受到父母批評后，是否總是想不開，放在心上?
18．你在游戲或與別人的競爭中輸給了對方，是否就不想再干了?
19．人家在背后議論你，你是否感到討厭?
20．你在大家面前或被老師提問時，是否會臉紅?
21．你是否很擔(dān)心叫你擔(dān)任班干部?
22．你是否總是覺得好像有人在注意你?
23．在工作或?qū)W習(xí)時，如果有人注意你，你心里是否緊張?
24．你受到批評時，心情是否不愉快?
25．你受到老師批評時，心里是否總是不安?
26．同學(xué)們在笑時，你是否也不會笑?
27．你是否覺得到同學(xué)家里玩不如在自己家里玩?
28．你和大家在一起時，是否也覺得自己是孤單的一個人?
29．你是否覺得和同學(xué)一起玩，不如自己一個人玩?
30．同學(xué)們在交談時，你是否不想加入?
31．你和大家在一起時，是否覺得自己是多余的人?
32．你是否討厭參加運(yùn)動會和文藝演出會?
33．你的朋友是否很少?
34．你是否不喜歡同別人談話?
35．在人多的地方，你是否覺得很怕?
36．你在排球、籃球、足球、拔河、廣播操等體育比賽輸了時，心里是否一直認(rèn)為自己不好?
37．你受到批評后，是否總認(rèn)為自己不好?
38．別人笑你的時候，你是否會認(rèn)為是自己做錯了什么事?
39．你學(xué)習(xí)成績不好時，是否總是認(rèn)為是自己不用功的緣故?
40．你失敗的時候，是否總是認(rèn)為是自己的責(zé)任?
41．大家受到責(zé)備時，你是否認(rèn)為主要是自己的過錯?
42．你在乒乓球、羽毛球、籃球、足球、拔河、廣播操等體育比賽時，是否一出錯就特別留神?
43．碰到為難的事情時，你是否認(rèn)為自己難以應(yīng)付?
44．你是否有時會后悔，那件事不做就好了?
45．你和同學(xué)吵架以后，是否總是認(rèn)為是自己的錯?
46．你心里是否總想為班級做點(diǎn)好事?
47．你學(xué)習(xí)的時候，思想是否經(jīng)常開小差?
48．你把東西借給別人時，是否擔(dān)心別人會把東西弄壞?
49．碰到不順利的事情時，你心里是否很煩躁?
50．你是否非常擔(dān)心家里有人生病或死去?
51、你是否在夢里見到過死去的人?
52．你對收音機(jī)和汽車的聲音是否特別敏感?
53．你心里是否總覺得好像有什么事沒有做好?
54．你是否擔(dān)心會發(fā)生什么意外的事?
55．你在決定要做什么事時，是否總是猶豫不決?
56．你手上是否經(jīng)常出汗?
57．你害羞時是否會臉紅?
58．你是否經(jīng)常頭痛?
59．你被老師提問時，心里是否總是很緊張?
60．你沒有參加運(yùn)動，心臟是否經(jīng)常噗通噗通地跳?
61．你是否很容易疲勞?
62．你是否很不愿吃藥?
63．夜里你是否很難入睡?
64．你是否總覺得身體好像有什么毛病?
65．你是否經(jīng)常認(rèn)為自己的體型和面孔比別人難看?
66．你是否經(jīng)常覺得腸胃不好?
67．你是否經(jīng)常咬指甲?
68．你是否舔手指頭?
69．你是否經(jīng)常感到呼吸困難?
70．你去廁所的次數(shù)是否比別人多?
71．你是否很害怕到高的地方去?
72．你是否害怕很多東西?
73．你是否經(jīng)常做噩夢?
74．你膽子是否很小?
75．夜里，你是否很怕一個人在房間里睡覺?
76．你乘車穿過隧道或路過高橋時，是否很怕?
77．你是否喜歡整夜開著燈睡覺?
78．你聽到打雷聲是否非常害怕?
79．你是否非常害怕黑暗?
80．你是否經(jīng)常感到后面有人跟著你?
81．你是否經(jīng)常生氣?
82．你是否不想得到好的成績?
83．你是否經(jīng)常會突然想哭?
84．你以前是否說過謊話?
85．你有時是否會覺得，還是死了好?
86．你是否一次也沒有失約過?
87．你是否經(jīng)常想大聲喊叫?
88．你是否不愿說出別人不讓說的事?
89．你有時是否想過自己一個人到遙遠(yuǎn)的地方去?
90．你是否總是很有禮貌?
91．你被人說了壞話，是否想立即采取報復(fù)行動?
92．老師或父母說的話，你是否都照辦?
93．你心里不開心，是否會亂丟、亂砸東西?
94．你是否發(fā)過怒?
95．你想要的東西，是否就要一定要拿到手?
96．你不喜歡的課，老師提前下課，你是否會感到特別高興?
97．你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來?
98．你是否無論對誰都很親熱?
99．你是否會經(jīng)常急躁得坐立不安?
100．對不認(rèn)識的人，你是否會都喜歡?
26. 最后，你的聯(lián)系方式（非必答題，如果你希望我們聯(lián)系你的話可以填）
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