家庭老年人生活狀況與養(yǎng)老需求調(diào)查

1. 您的身份是？
2. 老人的年齡是？
3. 老人的性別是？
4. 老人的受教育程度為？
5. 請您為老人生活的各個方面打分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
當前生活總體感受
身體健康狀況
心理健康狀況
經(jīng)濟條件水平
與家人相處氛圍
社交活動豐富度
醫(yī)療服務便捷與質(zhì)量
社會尊重與認同感受
住所安全與環(huán)境舒適度
6. 老人當前患有的慢性病數(shù)量為？
7. 老人前往醫(yī)院/診所看病、做體檢、看門診等就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療服務的頻率為？
8. 老人的主要經(jīng)濟來源為？
9. 您父母當前最大的經(jīng)濟負擔為？
10. 老人的養(yǎng)老形式為？
11. 老人在當前住所已居住多久？
12. 老人的住所擁有以下哪些設施？
13. 您與老人聯(lián)系的頻率為？
14. 老人是否使用手機/網(wǎng)絡與親友聯(lián)系？
15. 您了解的老人參與以下社交活動的頻率為？
  • 從不
  • 每月1-2次
  • 每周1-2次
  • 每周3-5次
  • 每天
健康講座/義診
打牌/下棋娛樂
老年大學/興趣班
鄰里互動（聊天/互助等）
鍛煉身體（散步/做操等）
文體活動（廣場舞/書法班等）
電子產(chǎn)品娛樂（視頻/游戲等）
16. 您認為老人最想?yún)⑴c但還沒有嘗試過的是？
17. 您認為老人希望通過哪些方式得到精神慰藉？
18. 您認為老人居家養(yǎng)老最大的困難為？（選三個并排序）
19. 您希望社區(qū)增加哪些養(yǎng)老服務？
20. 請您對社區(qū)目前提供的養(yǎng)老服務進行打分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
健康檢查服務（體檢、義診）
老年興趣班
生活幫助（代購、陪診）
智能設備培訓課程
助餐服務
文化活動（節(jié)日聯(lián)歡會、故事分享會）
安全服務（門禁管理、夜間巡邏等）
心理陪伴（志愿者聊天、情緒疏導等）
改造服務（樓道扶手、無障礙通道）
21. 您選擇讓老人在養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老的原因有哪些？
22. 請您為養(yǎng)老機構(gòu)目前提供的養(yǎng)老服務進行打分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
飲食質(zhì)量
醫(yī)療響應
文娛活動豐富度
個人空間尊重
護理人員態(tài)度
養(yǎng)老機構(gòu)自然環(huán)境
養(yǎng)老機構(gòu)設施設備
養(yǎng)老機構(gòu)住宿環(huán)境
養(yǎng)老機構(gòu)費用合理性
老人的人際關(guān)系
23. 您希望養(yǎng)老機構(gòu)改進哪些方面？
24. 您認為社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)在服務老年人方面最需要改進的是什么？
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