保山市隆陽(yáng)區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人心理健康狀況調(diào)查研究

尊敬的叔叔/阿姨：
您好！非常感謝您愿意參與本次的問(wèn)卷調(diào)查。這份問(wèn)卷的宗旨在于了解咱們老年人日常的心理狀態(tài)，所有題目答案沒(méi)有“對(duì)”與“錯(cuò)”之分，您只需要根據(jù)自己最近一個(gè)月的真實(shí)感受和情況來(lái)選擇即可。
1、本次問(wèn)卷可由其他人員代替填寫，代填者需要將問(wèn)題描述給老年人聽，后根據(jù)老年人的回答填寫。
2、每個(gè)問(wèn)題只能選擇一個(gè)最符合老年人的答案，不要遺漏題目，也不用反復(fù)修改，第一反應(yīng)的選擇就是最準(zhǔn)確的。
3、問(wèn)卷的所有信息僅用于研究分析，我們會(huì)嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息，絕不會(huì)泄露給任何第三方，請(qǐng)您放心填寫。
                             家庭基本情況調(diào)查
下列部分請(qǐng)您按照實(shí)際情況如實(shí)填寫，目的是更好地結(jié)合家庭環(huán)境來(lái)了解老年人的心理狀態(tài)。（注：一個(gè)家庭中如果有兩位老年人同時(shí)參與本次問(wèn)卷調(diào)查，家庭基本情況調(diào)查（1~6題）這部分需要填寫一致?。?/div>
您家共有多少人？
您們家的居住地
您們家的老年人（年齡超過(guò)60歲）共有多少人
您家是否參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療
您家的住房類型
您家家庭月收入為多少
                          老年人個(gè)人基本情況
（以下信息均按照老年人真實(shí)情況填寫，如有老年人無(wú)法自行填寫問(wèn)卷，可由他人代填問(wèn)卷）
1. 與被調(diào)查老年人的關(guān)系：
2.被調(diào)查老年人的年齡：
3.被調(diào)查老年人性別：
4.被調(diào)查老年人民族：
5.被調(diào)查老年人接受的最高教育程度是：
6. 被調(diào)查老年人的婚姻情況：
被調(diào)查的老年人以前的職業(yè)：
8.被調(diào)查老年人宗教信仰：
9. 被調(diào)查老年人和誰(shuí)生活在一起？
10. 被調(diào)查老年人參加的醫(yī)療保險(xiǎn)情況：
被調(diào)查的老年人過(guò)去半年內(nèi)是否患有醫(yī)生診斷的慢性?。?/legend>
如果回答是，具體為哪類型的疾病：
被調(diào)查的老年人在過(guò)去半年內(nèi)是否住院？
                                  GAD-7量表
根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚題目后選擇符合您的選項(xiàng)
感覺(jué)緊張焦慮或急切
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
.
不能夠停止或控制擔(dān)心
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
.
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)心過(guò)多
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
.
很難放松下來(lái)
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
.
由于不安而無(wú)法靜坐
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
.
變得容易煩躁或急躁
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
.
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
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                                PHQ-9量表
根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，看清楚問(wèn)題后請(qǐng)選擇符合您的選項(xiàng)并點(diǎn)擊數(shù)字下的圓圈。
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
.
感到心情低落、沮喪或絕望
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
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入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
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食欲不振或吃太多
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
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覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己和家人失望
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
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對(duì)事務(wù)專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
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動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？或者正好相反—煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
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有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭？
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
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再次感謝您的配合與支持！祝您生活愉快！
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