團體咨詢預約登記表

親愛的同學:你好!

團體咨詢是一場生活實驗,歡迎你預約由心理咨詢室提供的團體咨詢服務。

心理咨詢室長期開展減壓團體、自我探索、人際關系調試、生涯發(fā)展、學業(yè)成長、情緒覺察、時間管理等咨詢團體,一般持續(xù)整個學期,或者在一個階段內密集的開展,一般為每學期約為3-4個,每個團8-12人。

本次填寫的預約登記表主要包括“知情同意”、“選擇團體”、“基本信息”三個部分。在長期的工作中我們發(fā)現(xiàn),針對性的、有效的服務一定程度上來源于對個體心理健康狀況的有效評估,所以希望你認真、如實填寫。

提醒:問卷僅填寫一次,重復無效。

歡迎同學們體驗團體心理咨詢。

在這里,我們一起面對你生活中的難題。

                                                            第一部分  知情同意書
1、我已經了解學院心理咨詢室的性質與職能,同意其按照專業(yè)規(guī)范與規(guī)定為我提供心理健康服務,包括但不限于預約登記/咨詢過程與效果的信息采集、初次評估(分診)、個別或團體咨詢、緊急情況下的心理援助與干預、轉介醫(yī)學診斷與治療等
2、心理咨詢室在提供專業(yè)服務時嚴格遵守保密原則,不經我同意,不會將我的信息透露給第三方
這一保密規(guī)定的例外情況為:
(1)當我有自殺/傷人的行為或危險,需要他人一起保護我的安全時;
(2)當我的心理、情緒嚴重失控或不穩(wěn)定、自知力嚴重受損,需要除了咨詢外的其他幫助時;
(3)當法律有要求時。
1. 我已經認真閱讀并了解上述保密和保密例外情況:
2. 由于心理咨詢室對所提供的服務質量負有管理責任,所以我同意在有以上例外情況時,將我的風險信息上報心理中心咨詢師或管理員
3. 我同意在有以上例外情況時,心理咨詢師可與我所在系部相關人員聯(lián)絡商討心理援助/干預方案
                                                              第二部分 選擇團體
請根據(jù)個人需要和時間安排等選擇團體的主題和設置。團體的設置一般為每周會面1次,每次1.5h,持續(xù)多周請充分考慮個人的時間安排和興趣。
4. 擬參加的團體主題
5. 你參加團體的原因和目標?
6. 你還希望心理咨詢室開設哪些主題的團體心理輔導?
                                                          第三部分  個人基本信息
7. 您的姓名:
8. 您的性別:
9. 請選擇民族
請選擇
10. 請輸入您的手機號碼:
11. 您的班級
12. 是否有個別咨詢的經歷?
13. 就診精神科經歷
14. 近期遭遇事件(可多選)
15. 來訪途徑(可多選)【多選題】
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