MCI老年人健康狀況調(diào)查表

尊敬的受訪者：

        您好！非常感謝您參與本次關(guān)于輕度認知障礙（MCI）老年人健康狀況的調(diào)查。本次調(diào)查旨在深入了解這一特殊老年群體的身體功能、認知狀態(tài)、心理情緒、生活方式以及社會支持等多方面的綜合情況，以便為制定更精準(zhǔn)、更有效的健康管理和干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

        請您根據(jù)自己的真實情況和感受，在最接近您想法的答案上打勾。測評采用匿名形式，您填寫的資料僅用于科學(xué)研究，我們將嚴格保密您的所有信息，請您放心作答。完成問卷調(diào)查大概需要15分鐘。非常感謝您的支持！

一、基本信息
1.您的年齡是{選擇題]
2.您的性別是
3.您的BMI是？
5.您是否有阿爾茲海默病（癡呆）家族史
6.您的文化程度
7.您退休前職業(yè)是
8. 您的居住方式是
9.您有幾個孩子
10. 您的個人月收入是多少
11.您目前的收入來源主要是?
12.您的醫(yī)保類型是什么?
13.是否吸煙
14.是否喝酒
15.平時飲食習(xí)慣
16.您平時的運動鍛煉頻率是
二、認知功能：
簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）能全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試智力狀態(tài)及認知功能缺損程度。該量表包括以下7個方面:時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。被測試者需按照題目要求真實作答。
1.定向力:現(xiàn)在我要問您一些問題，多數(shù)都很簡單，請您認真回答
  • 正確
  • 錯誤
現(xiàn)在是哪一年?
現(xiàn)在是什么季節(jié)?
現(xiàn)在是幾月份?
今天是幾號?
今天是星期幾?
這是什么城市(城市名)?
這是什么區(qū)(城區(qū)名)?
這是什么街道?
這是第幾層樓?
這是什么地方?
2.即刻記憶:現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱，我說完后請您重復(fù)一遍（回答出的詞語正確即可，順序不要求）
  • 正確
  • 錯誤
回答出“皮球”
回答出“國旗”
回答出“樹木”
3.注意力和計算力:每在請您算一算，從100中減去7，然后從所得的數(shù)算下去，請您將每減一個7后的答案告訴我，直到我說“?！睘橹埂?/legend>
  • 正確
  • 錯誤
100-7=93
93-7=86
86-7=79
79-7=72
72-7=65
4.延遲回憶:現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的是哪三種東西（回答出的詞語正確即可，順序不要求）
  • 正確
  • 錯誤
回答出“皮球”
回答出“國旗”
回答出“樹木”
5.命名:請問這是什么?
  • 正確
  • 錯誤
回答出“手表”（回答出“表”就算對）
回答出“鉛筆”（（回答出“筆”就算對）
6.重復(fù):請您跟我說說出“大家齊心協(xié)力拉緊繩”
7.閱讀:請您念一念這句話，并按這句話的意思去做。“請您閉上您的眼睛”
8.三步指令:我給您一張紙，請您按我說的去做。第一步:患者右手拿起紙。第二步:將紙對折。第三步:將紙放在左腿上
9.表達:請您寫一個完整的句子，如“我想吃飯”等（句子要有主語、謂語，能表達一定的意思）
10.繪圖:請您照著這個樣子把它畫下來
二、認知功能：
MOCA 一種用于評估輕度認知功能異常的快速篩查工具，可評定不同的認知領(lǐng)域，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算和定向力。總分30分，＜26分為輕度認知功能障礙。
1.交替連線測驗

（請您按照從數(shù)字到漢字并逐漸升高的順序畫一條連線.從這里開始[指向數(shù)字(1)],從１連向甲,再連向２,并一直連下去，到這里結(jié)束［指向漢字（戊）］）
2.視結(jié)構(gòu)技能-畫立方體

（請您照著這幅圖在空白處再畫一遍，并盡可能精確）
3.視結(jié)構(gòu)技能-畫鐘表（請您空白處畫一個鐘表,填上所有的數(shù)字并指示出11點10分）輪廓可判斷為鐘表1分；數(shù)字完整無多余1分；指針正確1分。
 4.請你告訴我這個動物的名字                                                                               
  5. 請你告訴我這個動物的名字                                                                                  
 6.                                                       請你告訴我這個動物的名字                               
7.復(fù)述第一遍：面孔、天鵝絨、教堂、菊花、紅色
8.復(fù)述第二遍：面孔、天鵝絨、教堂、菊花、紅色
9.順背（21854）（下面我說一些數(shù)字,您仔細聽，當(dāng)我說完時您就跟著照樣背出來）
10.倒背（742）（下面我再說一些數(shù)字，您仔細聽，但是當(dāng)我說完時您必須按照原數(shù)倒著背出來）
11.警覺性（52139411806215194511141905112。讀出上述數(shù)字，每當(dāng)數(shù)字出現(xiàn)1時，患者敲1下桌面，錯誤數(shù)大于或等于2不給分）
12.  100連續(xù)減去7任務(wù)中正確的次數(shù)：（93；86；79；72；65）
13.重復(fù)：我只知道今天張亮是來幫過忙的人。（現(xiàn)在我要對您說一句話，我說完后請您把我說的話盡可能原原本本的重復(fù)出來）
14.重復(fù)：狗在房間的時候，貓總是躲在沙發(fā)下面。（現(xiàn)在我再說另一句話，我說完后請您也把它盡可能原原本本的重復(fù)出來）
15.流暢性-1分鐘盡可能多說動物的名字。（請您盡可能快、盡可能多地說出您所知道的動物的名稱。時間是1分鐘，請您想一想，準(zhǔn)備好了嗎？開始。）
16.抽象
詞語相似性：火車和自行車（1分）
詞語相似性：手表和尺子（1分）
17.延遲回憶：“之前我給你讀了幾個詞并讓你記住，現(xiàn)在請你盡可能多地告訴我你能想起的詞語（面孔、天鵝絨、教堂、菊花、紅色）
18.定向
指導(dǎo)語：“告訴我現(xiàn)在是哪年（1分），哪月（1分），哪日（1分），星期幾（1分），我們現(xiàn)在在哪個地方（1分）？
19.附加分
三、自我效能
一般自我效能感量表
以下10個句子關(guān)于你平時對你自己的一般看法，請你根據(jù)你的實際情況（實際感受）選擇，答案沒有對錯之分，對每一個句子無須多考慮。
  • 完全不正確
  • 有點正確
  • 很多正確
  • 完全正確
1.如果我盡力去做的話，我總是能夠解決難題的。
2.即使別人反對我， 我仍有辦法取的我想要的。
3.對我來說， 堅持理想和達成目標(biāo)是輕而易舉的。
4.我自信能夠有效地應(yīng)對任何突如其來的事情。
5.以我的才智， 我能應(yīng)付意料之外的情況。
6.如果我付出必要的努力， 我一定能夠解決大多數(shù)的難題。
7.我能冷靜的面對難題， 因為我信賴自己處理問題的能力。
8.面對一個難題時， 我通常能找到幾個解決辦法。
9.有麻煩的時候， 我通常能想到一些應(yīng)付的方法。
10.無論在我身上發(fā)生什么事， 我都能應(yīng)付自如。

運動/鍛煉自我效能感量表  依據(jù)以下的題目，請估計您能參與規(guī)律鍛煉的自信程度。每個問題下面有一個劃分了10個刻度，請逐條點擊到您認為適當(dāng)?shù)奈恢茫娇?表明越?jīng)]有信心，越靠近10表明越有信心。

  • 毫無信心
  • 極度缺乏信心
  • 很沒信心
  • 較沒信心
  • 信心不足
  • 略有信心
  • 有一定信心
  • 信心較強
  • 很有信心
  • 極度有信心
1.如果天氣使您感到到困惑的時候。
2.如果您對該運動沒有興趣的時候。
3.如果運動時會感覺疼痛的時候。
4.如果您一個人運動、沒有人作伴的時候。
5.如果您覺得沒有感受到運動的樂趣的時候。
6.如果您忙于其他事情的時候。
7.如果您覺得疲倦的時候。
8.如果您覺得有壓力的時候。
9.如果您覺得心情郁卒(憂郁) 的時候。

四、簡易疾病感知問卷 (BIPQ) 

請滑動到標(biāo)度的某個數(shù)字，以此表明您同意或不同意下列每個說法的堅決程度。

1.您的疾病對您生活的影響有多大?

2.您認為您的疾病將持續(xù)多長時間?

4.您認為您接受的治療 (藥物等) 能在多大程度上對疾病有所幫助?

3.您感覺您能在多大程度上控制住您的疾病?

5.您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大?

6.您有多關(guān)切您的疾病?

7.您感覺您在多大程度上了解自己的疾病?

8.疾病在多大程度上影響您的情緒? (比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或憂郁? )
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