社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士: 您好，我們正在進行一項關于老年人居家養(yǎng)老服務需求的調(diào)查研究，為此，我們擬定了該問卷，敬請您能在繁忙之余 抽出5-10分鐘的時間閱讀該問卷并作答。衷心感謝您的合作！祝您身體健康！
一、一般資料表
1.您的性別（）
2.您的年齡（）
3.您的文化程度（）
4.您的自理程度（）
5.是否患有慢性?。ㄈ?高血壓、高血糖、腦梗等疾病）（）
6.您的婚姻狀況（）
7.居住方式（）
二．老年人居家養(yǎng)老服務需求調(diào)查（包括醫(yī)療保健需求、生活照料需求、精神慰藉需求、文娛活動需求等4個維度，每個維度5個問題，每個問題選題與得分為:完全不需要1分， 不太需要2分， 比較需要3分 ，非常需要4分，得分越高需求程度越高）。
（一）醫(yī)療保健需求
1.用藥指導
2.病后康復指導
3.定期體檢
4.健康咨詢
5.送藥上門
（二）生活照料需求
1.送餐服務
2.開設老年食堂
3.幫助采購物資
4.家務服務
5.起居照料
（三）精神慰藉需求
1.上門聊天
2.兒女經(jīng)常回家看望
3.與朋友交流溝通
4.心理咨詢
5.定期入戶探訪
（四）文娛活動需求
1.閱讀報刊、書籍等
2.棋牌活動
3.團體結伴旅游
4.跳廣場舞
5.組織文藝表演
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