肥厚心患者健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

添加問(wèn)卷說(shuō)明
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡（歲）
4. 請(qǐng)輸入首次教授門(mén)診就診時(shí)間：
5. 請(qǐng)輸入最近一次教授門(mén)診復(fù)診時(shí)間：
6. 身高（cm）
7. 體重（Kg）
8. 移動(dòng)能力：走路是否有困難或需要使用輪椅等輔助設(shè)備？
9. 自理能力：是否需要幫助才能洗澡、穿衣、吃飯等？
10. 日?；顒?dòng)：是否因健康問(wèn)題無(wú)法完成日常工作、學(xué)習(xí)或家務(wù)等？
11. 疼痛/不適感：是否感受到疼痛、不適感？
12. 精神/心理狀態(tài)：是否感到憂慮、沮喪、失落或情緒低落？
13. 請(qǐng)選出你在過(guò)去2周內(nèi)做下列活動(dòng)時(shí)因心力衰竭（呼吸困難、胸痛/胸部不適、頭暈/暈厥、心悸、乏力、水腫）所受到的限制程度？
  • 極度受限制
  • 重度受限制
  • 中度受限制
  • 輕度受限制
  • 完全不受限制
  • 因其他原因受限或未做活動(dòng)
自己穿衣
自己洗澡
平地行走100米
做家務(wù)
爬樓梯
慢跑或快走
14. 與2周前相比，你的心衰癥狀（如呼吸困難/憋喘、胸痛、頭暈、乏力或踝部腫脹）有何變化
15. 在過(guò)去的2周時(shí)間里，當(dāng)你早上醒來(lái)時(shí)，有多少次發(fā)現(xiàn)你的下肢（腳、腳踝部或腿部）水腫？
16. 做過(guò)去的2周，你的下肢（腳、腳踝或腿部）水腫在多大程度上困擾著你？
17. 在過(guò)去的2周里，平均有多少次因乏力限制了你的活動(dòng)能力？
18. 在過(guò)去的2周里，你的乏力在多大程度上困擾著你？
19. 在過(guò)去的2周里，平均有多少次因?yàn)樾貝灇獯拗屏四愕幕顒?dòng)能力
20. 在過(guò)去的2周里，你的胸悶氣喘在多大程度上困擾著你
21. 在過(guò)去的2周里，平均有多少次因胸悶氣喘而被迫做起來(lái)休息或至少墊高3個(gè)枕頭來(lái)睡覺(jué)？
22. 導(dǎo)致心力衰竭癥狀?lèi)夯脑蛴泻芏?。如果你的心衰癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，你是否知道自己該怎么做，或者該叫誰(shuí)幫助?
23. 在生活中，你了解如何防止自己的心衰癥狀繼續(xù)惡化嗎？（例如按時(shí)稱(chēng)重、低鹽飲食等）
24. 在過(guò)去的2周里，你的心力衰竭在多大程度上限制了你享受生活的樂(lè)趣？
25. 如果接下來(lái)的生活中你的心衰癥狀一直如此，你會(huì)有什么感受?
26. 在過(guò)去的2周里，你在多大程度上因?yàn)樾乃ザ械骄趩驶蚯榫w低落？
27. 你覺(jué)得心力衰竭對(duì)你的生活方式有多大影響？請(qǐng)指出在過(guò)去2周里，您在參與以下活動(dòng)時(shí)因?yàn)樾牧λソ咚艿降南拗瞥潭取?/legend>
  • 極度受限
  • 重度受限
  • 中度受限
  • 輕度受限
  • 不受限制
  • 不適用或因其他原因不受限
興趣愛(ài)好，娛樂(lè)活動(dòng)
步行或做家務(wù)
外出拜訪家人或朋友
與愛(ài)人的親密關(guān)系
28. 請(qǐng)選出最近2周因心力衰竭做下列活動(dòng)時(shí)所受的限制程度。
  • 經(jīng)?；蛲耆荒?/li>
  • 偶爾有困難
  • 無(wú)困難
搬10磅重物（9-10斤）
步行走過(guò)房間
從床上或椅子起身
爬10級(jí)臺(tái)階
29. 過(guò)去1年跌倒次數(shù)
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