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灤州市中醫(yī)院\n 體重管理評(píng)估調(diào)查表
1. 身高cm
2. 體重kg
3. BMI=體重kg/身高㎡，例體重70kg，身高170cm，BMI=70/1.7/1.7=24kg/㎡
4. 體脂率：=1.2*BMI+0.23*年齡（周歲）-5.4-10.8*男性1，女性0
5. 腰圍cm
6. 血壓
7. 血糖
8. 甘油三酯
9. 膽固醇
10. 低密度脂蛋白
11. 高密度脂蛋白
12. 同型半胱氨酸
13. 糖化血紅蛋白
14. 尿酸
15. 飲食
規(guī)律飲食
愛吃零食，垃圾食品
暴飲暴食，睡眠加餐
節(jié)食偏食
無規(guī)律飲食
16. 運(yùn)動(dòng)
不運(yùn)動(dòng)
無規(guī)律運(yùn)動(dòng)
每周1-2次
每周＞2次
17. 睡眠
每天＜6h
6-8h
＞8h
常熬夜
18. 職業(yè)類型
輕體力勞動(dòng)
中體力勞動(dòng)
重體力勞動(dòng)
19. 是否久坐
是
否
20. 是否習(xí)慣飲水
是
否
21. 基礎(chǔ)疾病情況
糖尿病/血糖異常
高血壓
心腦血管疾病
高尿酸血癥
高血脂/血脂異常
脂肪肝
多囊卵巢
甲功異常（甲亢/甲減）
關(guān)節(jié)疾病
睡眠呼吸暫停
激素等特殊用藥
非酒精性脂肪肝
精神神經(jīng)疾病或用藥
腫瘤
其它
22. 姓名
23. 性別
24. 聯(lián)系電話
關(guān)閉
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