使用CGM銀屑病患者生活方式問卷調(diào)查

1.
基本信息
姓名
性別
年齡
身高（cm）
體重（kg）
電話號碼
CGM血糖監(jiān)測儀激活碼
2.
填表日期：
3.1 疾病史調(diào)查

您是否被醫(yī)生診斷過患有下列疾病？

3. 是否合并高血壓？
4. 確診高血壓時間：
5. 是否有高血壓家族史？
6. 是否合并糖尿??？
7. 確診糖尿病時間：
8. 是否有糖尿病家族史？
9. 是否合并心臟?。浚òǎ汗谛牟?、心肌梗死、心衰）
10. 確診心臟病時間：
11. 是否有心臟病家族史？
12. 是否合并中風(fēng)或短暫腦缺血發(fā)作？
13. 確診中風(fēng)或短暫腦缺血發(fā)作時間：
14. 是否有中風(fēng)或短暫腦缺血發(fā)作家族史？
15. 是否合并癌癥？
16. 確診的癌癥種類？
17. 確診該癌癥的時間：
18. 是否有癌癥家族史？
19. 有家族史的癌癥種類？
3.2 生活行為方式調(diào)查
20.

您是否曾經(jīng)吸煙？

21.

您現(xiàn)在經(jīng)常吸煙嗎？

22.

您曾經(jīng)飲酒的頻率是？

23.

您現(xiàn)在飲酒的頻率是？

24. 您最常在什么時間段喝酒？
25. 您喝酒的時候，通常喜歡哪種方式？
3.3 膳食調(diào)查
26. 白米或其制品食用頻率？
請選擇
27. 白米或其制品平均每次食用量（兩）（注意：一個拳頭大小/兩把白米約為200克）
28. 白面或其制品食用頻率？
請選擇
29. 白面或其制品平均每次食用量（兩）（注意：一個拳頭大小/兩把白米約為200克）
30. 全谷物或其他雜糧（如高纖維全麥麥片/蕎麥/玉米/紅薯等）食用頻率？
請選擇
31. 全谷物或其他雜糧（如高纖維全麥麥片/蕎麥/玉米/紅薯等）平均每次食用量（兩）（注意：一個拳頭大小/兩把雜糧約為200克）
32. 全麥面包（一片全麥面包）食用頻率？
請選擇
33. 全麥面包平均每次食用量（兩）（注意：一片全麥面包約為25克）
34. 綠葉蔬菜（如菠菜/油菜/空心菜/小白菜等）食用頻率？
請選擇
35. 綠葉蔬菜（如菠菜/油菜/空心菜/小白菜等）平均每次食用量（兩）（注意：一大捧綠葉蔬菜約為100克）
36. 其他類型蔬菜（如黃瓜/豇豆/西葫蘆/蘑菇等）食用頻率？
請選擇
37. 其他類型蔬菜（如黃瓜/豇豆/西葫蘆/蘑菇等）平均每次食用量（兩）（注意：一拳其他類型蔬菜約為100克）
38. 新鮮水果食用頻率？
請選擇
39. 新鮮水果平均每次食用量（兩）（注意：一小捧新鮮水果約為100克，一個中等大小的水果約為200克）
40. 果干/果脯食用頻率？
請選擇
41. 果干/果脯平均每次食用量（兩）（注意：一杯果干/果脯約為100克）
42. 牛奶/羊奶/酸奶等食用頻率？
請選擇
43. 牛奶/羊奶/酸奶平均每次食用量（兩）（注意：一杯牛奶/羊奶/酸奶約為200毫升）
44. 紅肉（如牛/羊/豬肉等）食用頻率？
請選擇
45. 紅肉（如牛/羊/豬肉等）平均每次食用量（兩）（注意：一塊手心大小的肉約為100克）
46. 魚類、蝦蟹、貝類及其他水產(chǎn)品食用頻率？
請選擇
47. 魚類、蝦蟹、貝類及其他水產(chǎn)品平均每次食用量（兩）（注意：一塊手心大小的肉約為100克）
48. 加工肉（如香腸/臘肉/培根等）食用頻率？
請選擇
49. 加工肉（如香腸/臘肉/培根等）平均每次食用量（兩）（注意：一根香腸約為75克，一片培根約為20克，一塊手心大小的肉約為100克）
50. 含糖飲料（如軟飲料/果汁類飲料/運(yùn)動或能量飲料等）食用頻率？
請選擇
51. 含糖飲料（如軟飲料/果汁類飲料/運(yùn)動或能量飲料等）平均每次食用量（兩）
52. 黃豆、黑豆等及其制品（如豆?jié){/豆腐等）食用頻率？
請選擇
53. 黃豆、黑豆等及其制品（如豆?jié){/豆腐等）平均每次食用量（兩）（注意：一小捧黃豆約為20克）
54. 植物油食用頻率？
請選擇
55. 植物油平均每次食用量（兩）（注意：一勺油約為10毫升）
56. 外賣/快餐食用頻率？
請選擇
57. 復(fù)合維生素食用頻率？
請選擇
58. 復(fù)合維生素每次服用幾粒/片？
59. 維生素A食用頻率？
請選擇
60. 維生素A每次服用幾粒/片？
61. 維生素B食用頻率？
請選擇
62. 維生素B每次服用幾粒/片？
63. 維生素C食用頻率？
請選擇
64. 維生素C每次服用幾粒/片？
65. 維生素D食用頻率？
請選擇
66. 維生素D每次服用幾粒/片？
67. 鈣食用頻率？
請選擇
68. 鈣片每次服用幾粒/片？
69. 深海魚油食用頻率？
請選擇
70. 深海魚油每次服用幾粒/片？
71. 下面我想了解在近1年來平均吃辣幾次：
72. 你在食物中加鹽嗎？（不包括烹飪時使用的鹽）：
73. 下面我想了解在近 1 年來您的飲食中糖的攝入：
74.

在您的每餐中，您最先吃的是什么？

3.4 體力活動調(diào)查
本調(diào)查表旨在調(diào)查人們在日常生活中的體力活動情況。本調(diào)查表中的問題是針對您在過去7天中進(jìn)行各種體力活動的時間，包括工作，交通行程，家務(wù)勞動，以及閑暇時間（體育鍛煉、娛樂活動）中的各項(xiàng)體力活動。
注意：
中等強(qiáng)度體力活動：是指相當(dāng)于快走（在15至20分鐘內(nèi)走完1.6公里，即（1.33-1.78）米/秒）的強(qiáng)度，在進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動時，會感到呼吸較平常稍微增強(qiáng)
重體力活動：是指身體需要努力發(fā)揮潛能，呼吸較平常明顯增強(qiáng)，變得非常急促
75. 過去7天中，您是否進(jìn)行重體力活動，如搬（舉）重物（大于50斤）、跑步、游泳、踢足球、打籃球、打網(wǎng)球、跳繩、跳迪斯科、健身房跳健身操等，快騎腳踏車等？
76.
（1）過去7天中，您有幾天進(jìn)行重體力活動？：___天/周
（2）在這幾天中，您每天進(jìn)行這些重體力活動的時間平均為？：____小時/天    或    ____分鐘/天
77. 過去7天中，您是否進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動，如搬（舉）輕物、正常的速度騎自行車、打太極拳、十八法、關(guān)節(jié)操、扇子舞、木蘭拳、乒乓球、交誼舞等？（不包含步行）
78.
（1）過去7天中，您有幾天進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動？：___天/周
（2）在這幾天中，您每天進(jìn)行這些中等強(qiáng)度體力活動的時間平均為？：____小時/天    或   ____分鐘/天
79. 過去7天中，您是否步行（每次步行至少10分鐘）？這里的步行包括您工作時和在家中的步行，交通行程及鍛煉身體進(jìn)行的步行？
80.
（1）過去7天中，您有幾天步行（每次至少10分鐘路）?：___天/周
（2）在這幾天，您每天步行的時間為?：____小時/天  或   ____分鐘/天
81. 最后的問題是關(guān)于您處于靜坐的時間，包括您在工作單位和家中坐在辦公桌前，電腦前，坐著或躺著看電視，拜訪朋友，看書，乘車等的時間：在過去7天中，您每天處于靜坐的時間大約為？：____小時/天  或   ____分鐘/天
3.5 心理評估
近2周內(nèi)您以下癥狀出現(xiàn)的頻率如何：
82. 做事時提不起勁或沒有興趣？
83. 感到情緒低落，沮喪或絕望？
84. 入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過多？
85. 感覺疲倦或沒有活力？
86. 食欲不振或吃太多？
87. 覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望？
88. 對事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時？
89. 動作或講話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺的程度，或煩躁不安？
90. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭？
3.6 睡眠評估

以下問題無特別說明的情況下將問及您近1年來的睡眠情況。對每一問題，請給出與您想法最接近的一個答案。

91.

（1）絕大多數(shù)情況下，在工作日（不包括值夜班）您一般：晚上 ______ 點(diǎn)上床，______ 點(diǎn)睡著，早上 ______ 點(diǎn)起床（注：不等于臥床時間）。請使用24小時制


（2）絕大多數(shù)情況下，在非工作日您一般：晚上 ______ 點(diǎn)上床，______ 點(diǎn)睡著，早上 ______ 點(diǎn)起床（注：不等于臥床時間）。請使用24小時制

92.

近1年來，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量怎么樣？

93.

您是否有午休習(xí)慣？

3.7銀屑病治療評估
94. 當(dāng)前銀屑病治療方案及使用頻率、劑量？
95. 既往銀屑病治療方案？（包括外用藥、傳統(tǒng)系統(tǒng)用藥、生物制劑、小分子抑制劑）
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